为解决患者离院后自我管理能力下降、用药依从性降低等难题，我院以问题和需求为导向，以AI、数字化等新理念与新技术为支撑，积极探索“出院患者-AI-医生”联动智能化管理模式，努力打通医疗服务闭环“最后一公里”。近日，在数智赋能医疗的背景下，我院依托便捷而高效的智慧服务诊后管理体系，在个性化健康指导、在线咨询、智能随访、院外体征监测分析、复诊提醒等患者管理服务方面取得阶段性成效。

案例一

“在家时一度血糖控制得非常不好，去一趟医院也很麻烦，非常焦虑。”房阿姨的经历很典型：86岁高龄的她患糖尿病多年，因血糖“失控”入院治疗，但出院后如何在家及时监测血糖、方便联系医生是困扰家属的一大问题。

了解到诊后管理平台可以绑定血糖仪，实现体征数据自动上传、异常情况及时预警，房阿姨的女儿主动加入。在家药物治疗一段时间后，平台监测到房阿姨的血糖数据出现剧烈波动，AI自动给她的家属拨打电话了解情况。才发现房阿姨家属将二甲双胍片（一天三次）换成了二甲双胍缓释片（一天一次），AI判定药物变更风险，立即将预警信号反馈至健康管理师和医生进行人工干预，提醒家属不要自行调药。这件事让房阿姨的女儿特别感激，直呼“诊后管理平台让患者和家属吃了一颗定心丸”。如今，依托智能化诊后管理平台，房阿姨可以在家里定时测量血糖，家属在平台可以随时联系健康管理师和医生，咨询用药调整、饮食结构等问题，现在房阿姨的血糖值基本稳定下来。

案例二

不仅仅是糖尿病，骨科患者的诊后管理也很“难啃”，能否同样借力人工智能技术，让医患建立高效连接，帮助患者科学康复？来看81岁陈阿姨的就医经历。

陈阿姨因在家摔伤导致股骨粗隆间骨折，经治疗后顺利出院。由于陈阿姨年事已高，家属很担心老人的病情，但都不太了解应如何进行针对性锻炼。了解到创伤骨科的诊后管理服务可以在线咨询换药、复查、拆线等问题，也可以方便快捷联系医生，家属当即加入。平台上的AI智能医生助理会发送康复指导，家属根据平台上发送的康复锻炼视频，协助陈阿姨在家康复运动；平台为患者提供挂号指导并发送复查提醒，陈阿姨只需根据平台消息提示“踩着点去医院复查”。这让陈阿姨的女儿直呼“太方便，心很定”！

这一个个患者舒心的就医经历，就是枣庄市立医院对诊后管理服务用心布局的成果缩影，也是数字化新技术持续放大优质医疗资源效能的生动体现。为积极响应国家新医改政策，转变医疗服务模式，提高医疗服务水平，快速高效解决群众在看病就医中的热点、难点、堵点问题，枣庄市立医院结合“提升群众看病就医满意度行动”开展，试点“人工智能+诊后管理”工作模式，开展患者全周期精细化健康管理服务。

一方面，医院与讯飞医疗共建人工智能实验室，充分利用人工智能技术，探索在个性化康复、个性化健康指导、全天候应答、智能电话随访、远程体征监测等场景中的患者智能服务；一方面，建设AI患者服务中心，配备专业的健康管理师，实现患者从离院到居家康复的全周期管理，提高了治疗的整体效果；此外，相关职能部门将AI诊后管理创新性地纳入随访制度并组织实施，使已开展科室相关人员知晓并严格执行。目前，创伤骨科、脊柱科、产科、内分泌代谢科等12个科室已正式运行全周期精细化健康管理服务，不仅增强了患者依从性，使治疗方案有效延续，而且大大提升了群众看病就医满意度。

基于在诊后患者管理方面的创新探索，在近日国家卫生健康委能力建设和继续教育中心组织开展的2022年度中国现代医院管理典型案例评选中，枣庄市立医院提报的《医院“AI 诊后患者管理”服务模式实践》在190家医院申报的609个案例中，获评医院医疗质量安全管理典型案例。

今后，医院将持续探索和实践智慧化医疗服务，通过信息化医疗全流程的梳理和再造，满足患者院外多样化、多层次医疗服务需求，争创创新示范性标杆，切实提高患者的获得感、幸福感和满意度，推进医疗服务走向可持续发展的高质量之路。

（供稿：医务部、护理部、信息科   编辑：宣传科  审核：俞淑静、古新芳）