以案为鉴|医保违规典型案例分析——涉及不合理收费

 

今天为大家整理了医保基金使用违规情形案例分析系列文章，供大家参考：

不合理收费是指定点医疗机构违反医疗服务价格政策，或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为，通常分为：

分解收费是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费。

超标准收费：违反定价等规定，超出标准的收费行为。

自立项目收费：非营利性医疗机构自设项目收费的。

重复收费：违反医疗服务项目目录和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的。

虚增费用：参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符。

超标准收费：即医疗机构违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。

典型案例：

“特殊疾病护理”的收费内涵指“气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理；含严格消毒隔离及一级护理内容”。某医疗机构某科室住院病人在无上述传染病诊断的情况下，被收取了“特殊疾病护理”的费用，涉及金额约500元。

重复收费：即医疗机构对某一诊疗项目、耗材、药品等的收费次数大于实际使用次数的行为。

典型案例：

如某参保病人住院期间医嘱中开具血浆D-二聚体测定、β-钠尿肽前体测定、肌钙蛋白测定各为2次，检查报告单也各为2次，但收费清单显示三个项目相应收了57、58、41次，共多收费用11037元，占住院总费用的28.76%。又如参保病人住院63天，总费用38195元，其中葡萄糖测定（干化学法）收费454次，但医嘱中仅有144次，重复收费310次。

 

分解收费：一个临床诊疗项目分解为多个项目收费的情形。

典型案例：

某大型三级医院开展手术项目，不按照“**根治术”收费，而分解为“**切除术”+“**切除术”收费。直至检查当日共分解费用4.5万元。被检查组发现此问题后，对于分解收费项目按照《服务协议》违规条款进行处理。

 

自立收费项目、自定收费标准

典型案例：

某医院违规收取“备皮更衣”费用。在某地医疗服务价格（桂价费〔2005〕269号）文件设立的收费目录中无“备皮更衣”条目，当事人却擅自在自身收费系统设立“备皮更衣”收费项目，该项目违规收取2元/次，共涉及1289次，涉及违规金额2578元。

 

   （来源：中国医疗保险  审核：任鹏程）

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以案为鉴|一起医疗腐败案，竟牵出419名医务人员

 

近日，中纪委《依规依纪依法精准打击行贿》报道了一起典型案例。

云南省曲靖市第一人民医院惠滇医疗产业部原党支部书记、副主任袁建平，因涉嫌非法收受他人贿赂1100余万元，受到开除党籍、开除公职处分。

调查发现，袁建平行贿受贿方式极为隐蔽。当地惠滇医疗产业部有3家药品主要供应商，他们均将中药材送到同一家公司检验检测，而该公司的法定代表人正是袁建平的儿媳。

定期送检成为袁建平敛财的“安全”手段。“你儿媳的检测公司为什么是医院药品检测的指定机构？”“那在个人有关事项申报中，你为什么要隐瞒子女在私营企业任职和经商办企业的情况？”“检验检测公司实际投资人是谁？”“收取的检测费为什么会与供货量有关？”调查组连续追问。

袁建平自知纸包不住火，坦露了实情。据了解，之前医药公司给回扣都是直接现金交易，近些年因担心被查，便以收检测费的名义暗箱操作。

2022年5月12日，法院一审判处袁建平有期徒刑16年，并处罚金150万元人民币。

医疗反腐大范围被点燃，419名医务人员主动交代问题

“该案暴露出曲靖市医疗领域在药品、医疗器械招投标采购方面存在一定的制度漏洞和监管盲区。”曲靖市纪委监委有关负责人介绍。

问题如此巨大，隐藏如此之深。一股密集查处的反腐态势，在曲靖市不断升级，让全市医疗系统人人自危。以前普遍的两种想法，一部分受贿人认为这是互惠互利，还有一部分则认为“不收钱，就便宜了药贩子”。现在也变成了“坦白从宽、抗拒从严”。

一些还持观望情绪的医务人员开始绷不住了，成群结队的主动交代问题。在市级医院集中开展纪律作风自查自纠专项行动，419名医务人员主动说明问题、退缴违纪款项370余万元。

与此同时，据中纪委报道，在广西自治区南溪山医院开展医院涉嫌收受供应商好处费人员主动退款专项行动后，157名医务人员同样选择主动退款，涉嫌不正当竞争的药耗材生产厂家被列入黑名单。

以案为鉴，从医疗系统内部开始反向打击行贿者，试想这些主动退款的医务人员或许只是“警告、忏悔”。但在国家政策的重压之下，违法行为的生存空间越来越小，合法合规经营才是唯一的出路。

下半年反腐重点明确，医院领导是严打对象。

以上只是一个地级市的医疗贪腐，从全国来看，这样的案例近期十分常见，上到大三甲，下到乡镇卫生院、村卫生室。

同样在云南省的基层医疗机构，昆明市嵩明县牛栏江镇中心卫生院时任院长陈建春、副院长李晓勤，玉溪市易门县龙泉卫生院院长董青萍，存在违规串换药品、诊断等问题，共计套取医保基金近60万元。

目前，三人均受到撤销党内职务、政务撤职处分，其余责任人均被给予相应处理，涉案资金已退还医保账户。发现一个查处一个，这是一场面向全国的整风运动。

5月31日，国家医保局下发了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。2021年度医保基金飞检结果刚公布没多久，2022年的全国飞检接踵而至。全国若干飞行检查组联合开展 ，实行组长负责制，每组人数控制在40人以内。

6月6日，国家卫健委联合九部门又下发了《关于印发2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。对于医保基金以外的问题，也做出明确处置方案，收受患者礼包、承接私人副业、挖疫情防控墙角等，都是行业“死穴”。

同时，接下来6个月必须完成的工作，包括对抗肿瘤药物、抗菌药物、辅助用药重点管理，而抗菌药是基层最容易腐败的部分。

一位业内人士称：“药品采购过程中的贿赂行为最普遍，基本上被调查的每个医院都有涉及。”检察机关调查了某抗生素药代理商，发现在让药品进入某家医院时，向院长、主任和医生行贿，已经形成了一条贯穿全院的利益链。

截至今年6月，已经有27位院长“落马”，究其原因均为贪腐。今年1月1日起，正式实施的《中华人民共和国监察官法 》，也把医疗反腐推向新高度。过去，纪委主要管领导干部，在医务人员收受回扣等问题原则上不参与，现在要求，国家公职人员均被监察。

而院长的“落马”，大多都有纪检监察部门的参与。无论是哪种形式的贪腐，都逃不过“红包”和回扣两大形式。而小官巨贪的现象需要从根上挖掘，打击“红包”回扣行为将会常态化进行，各医疗机构一定加强监管，避免任何微小腐败，共同构建一个廉洁的医疗环境。

 

（来源：中央纪委国家监委网站、赛柏蓝—基层医师公社  审核：任鹏程）

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从一封举报信揪出的医疗腐败案

“我认罪认罚，感谢组织及时制止了我，挽救了我，不然我会越陷越深……”面对办案人员耐心的思想工作，江苏省泰州医药高新区（高港区）寺巷卫生院针灸科主任陈新华终于不再狡辩，承认了自己的违法问题。办案人员根据陈新华的交代，顺藤摸瓜，最终查处了涉及多人的医药领域行受贿案。

此前，该区纪（工）委监委接到一封反映寺巷卫生院针灸科医生收受药品回扣的举报信。第一审查调查室接到交办任务后，立即对线索进行评估研判，认为该举报信虽然内容简短，但对具体科室和接受回扣的事实指向清晰，具有一定的可查性。办案人员通过走访摸排，了解到寺巷卫生院针炙科的医疗器材基本上都是由科主任陈新华负责采购，在到寺巷卫生院调取相关资料时，发现陈新华神色慌张。经分析举报内容和摸排情况，陈新华有重大嫌疑，决定将其列为调查对象。办案人员随即制定了详尽的初核方案，依法调取陈新华个人车辆、房产、投资理财、银行转账记录等信息。在梳理上述信息过程中，办案人员发现有个名为杨某的人每月打款到陈新华的工资卡账户上，而且交易备注栏里有时会出现“电极400袋4000元”“磁疗贴800盒24000元”等字样。经侧面了解，“电极”即中医理疗电极片，零售价50元/袋；“磁疗贴”是一种带有磁片的膏药，零售价68元/盒。通过反查银行账号户主信息，得知杨某系从事中医药品营销业务的企业法定代表人。办案人员由此推定，杨某每次打款给陈新华的很可能是药品回扣，每袋电极片回扣10元、每盒磁疗贴回扣30元，这个回扣的比例与举报信反映的情况基本吻合。取得这一关键证据后，该区监委果断对陈新华立案并采取留置调查措施。陈新华到案后，刚开始仍心存侥幸，矢口否认收受药品回扣问题。当办案人员把部分银行转账记录放到其面前时，他顿时就如霜打的茄子——蔫了，可仍然负隅顽抗，极力狡辩，谎称转账只是自己向杨某的借款，至于记录备注栏里的内容，反复以“可能是对方搞错了”来遮掩。“杨某定期通过银行卡打钱给陈新华，期间应该有通讯联络，手机中可能留有痕迹。”办案人员把手机聊天记录作为突破口，发现杨某每月打款给陈新华之前，都会将药品回扣的明细通过微信发给他，经他核对无误后，才将回扣款打过去。“对不起，我说了假话，杨某是跑药的，他打给我的每一笔钱都是药品回扣……”在大量证据面前，陈新华终于低下了头，将其多次收受杨某药品回扣的犯罪事实和盘托出。至此，举报信反映的问题被彻底查实，但办案人员并没有丝毫松懈，在认真分析银行交易记录时，发现陈新华的工资卡除了有杨某的转账记录外，每月还通过ATM机存取数千元现金。这又是什么钱呢？“据了解，你们单位正常的工资、奖金都是直接打到个人工资卡上，你工资卡上每月的现金存款是怎么回事？”办案人员紧盯疑点不放过。“这些都是医药代表周某送给我的药品回扣，我每月都存到个人银行卡上。”在办案人员耐心教育引导下，陈新华的态度发生了根本性转变，如实交代了组织尚未掌握的其收受其他医药代表贿赂的犯罪事实。同时，为坚决贯彻落实好《关于进一步推进受贿行贿一起查的意见》精神，该区监委依法对行贿人杨某、周某一并立案调查并采取留置措施。经查，陈新华从2012年1月至2021年6月，利用工作职务便利，收受他人财物86万余元，并为他人谋取利益，涉嫌受贿犯罪。杨某从2012年1月至2021年6月，通过银行转账的方式送给陈新华药品回扣60余万元；周某从2015年1月至2021年5月，先后76次以现金方式送给陈新华药品回扣20余万元，两人均涉嫌行贿犯罪。最终，陈新华被判处有期徒刑三年六个月，并处罚金35万元，追缴违法所得；杨某被判处有期徒刑一年二个月，缓刑一年六个月，并处罚金十二万元；周某被判处有期徒刑九个月，缓刑一年，并处罚金10万元。

 

（来源：中央纪委国家监委网站    审核：任鹏程）

 

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以案为鉴|休假报告个人去向绝非“私事”

 

 

（来源：中央纪委国家监委网站 审核：任鹏程）