总第047期

         签发：王 凌

枣庄市立医院三甲复审办公室主办    2013年03月15日

巩固“三甲”现场评审成果、促进护理质量持续改进

我院护理队伍在院领导、相关部门的大力支持下，经过1年多的奋力拼搏，于今年1月份经山东省评审委员会的全面检查与评审，护理工作以优异的成绩通过了现场评审。评审专家肯定了我院护理工作的亮点，同时提出了中肯的意见和建议。专家建议应进一步明确与完善院科两级护理管理目标；落实护理人员岗位管理与绩效管理；加强对护理人员服务理念与危重病人护理技能的培训；加强临床支持系统建设等。护理部根据护理工作现状、结合专家的建议，对护理管理工作进行了一些改进和完善。现总结如下：

一、明确院科两级护理管理目标

护理部在2012年工作的基础上，结合三甲复审现场评审反馈问题，制定了护理部“十二五规划”时间推进表，细化每月工作计划，明确责任人和完成时限。各科室根据护理部的管理目标，结合本科室专科特点、2012年护理工作质量汇总分析及发生的不良事件等，制定出具有专科特色的2013年科室护理工作目标。

二、完善与落实护理人员绩效考核与岗位管理

为调动广大护理人员的工作积极性，同时确保护理安全和护理质量的提高，通过2011年护理质量绩效考核与奖惩措施（试行）的运行，在执行医院整体绩效考核分配方案的基础上，制定了《枣庄市立医院护理绩效考核指导方案》。

护士绩效考核总分为100分，科室护理质量检查占绩效总分20%；护士长综合评价占绩效总分10%；满意度调查占绩效总分20%；个人工作量统计占绩效总分30%；护理部质控检查占绩效总分10%；加班情况占绩效总分10%。

各科室根据科室护理人员职务、职称及工作年限总体情况，赋予其不同的绩效系数，体现同工同酬、多劳多得、并组织本科室护士进行讨论，认可并由全科护理人员签字后执行。每月绩效分配表制定后，护士长要对绩效最高及绩效最低护理人员分别进行绩效面谈，向其说明获得奖励及扣奖的原因，提出新的工作要求，并有记录。护理部对科室绩效的二次分配不定期进行监督。

护理部根据《山东省医院护士岗位管理实施细则》，学习上级医院岗位管理的经验，逐步落实护理人员岗位管理。根据各临床科室和护理单元护理劳动强度的大小、风险的高低、危重病人的多少、床位周转的快慢，同时兼顾手术科室手术病人的多少及手术大小、非手术科室长期卧床病人的多少等因素制定护理风险调查表，在广泛征求院领导、职能科室、科主任、护士长、护士们意见的基础上将临床科室划分为四档。绩效管理办公室根据各科室的岗位风险系数，下发夜班补助。

三、加强护理人员分层管理与培训

一是根据护理人员的年资、能力水平、发展需求等特点，将护理人员分为五个阶段六个层级。对低年资护士注重基本理论、基础知识、基本技能的培训考核；高年资护士注重专科理论、专科技能、危重症护理、教学科研能力的培训。改变以往在培训中心考核的方式，将技能考核融入平时临床护理工作中，使各项临床技能操作标准化、规范化。将考核成绩进行排名，对前十名的护理人员在护理质量简报、护士长例会提名表扬；不合格者扣除相应的考核分并与绩效工资挂钩。

二是组织我院全体正职护士长参加了2013年枣庄市护理学会年会暨护理管理培训班。山东省立医院解晨主任以“医院评审新方法促进护理临床思考及质量提高” 为主题，介绍了追踪检查方法与根因分析、品管圈和PDCA管理方法、关注病人需求等内容。济宁医学院附属医院护理部王忠云主任结合等级医院评审与护理质量持续改进，介绍了济医附院的护理管理方法、护理质量持续改进情况。济宁医学院附属医院查玉梅护士长就如何培养人才、管理人才、创建团队文化进行了分享。通过此次培训，使我院护理管理者对等级医院评审、优质护理服务有了更深入的认识，为提升护理管理能力起到了积极的促进作用。

三是组织我院伤口造口小组成员及各科室护理骨干参加了3月16日枣庄市伤口造口失禁专业委员会成立暨首次学术会议。我院普外科主任伦增军，普外科护士长、主任委员张元云，普外科副护士长、秘书长杨立然，山东省护理学会伤口造口失禁专业委员会副主任委员、山东大学齐鲁医院泌尿外科护士长冉令霞护士长，临沂市人民医院国际造口治疗师何秀珍护士长，分别就造口旁疝的外科治疗、肠造口护理、导尿管相关尿路感染、现代伤口护理等方面利用临床图片资料、个案分享、现场互动交流等形式进行了精彩讲解。通过这次护理培训班学习，大家了解和学习了国内外伤口造口失禁护理新观点、新技术、新方法。

四、提供优质护理服务，体现人文关怀

一是为了满足患者的需求，改变了护士传统的工作习惯，将每日两次的口腔护理时间从8:00、16:00改为晨起和睡前，更加符合正常人的生活习惯。二是加强健康宣教：做到入院多介绍、晨间多问候、操作多解释、术前多安慰、术后多慰问、出院多关照。三是护理部在全院各科室开展了“假如我是患者”讨论与模拟活动，让护士模拟患者，换位感受护理服务质量的优劣，从而使护理措施细致化、个性化。另外，各科室定期召开工休会，及时了解患者的需求和建议，并根据患者的需求不断地改进护理工作。

五、严格护理质控，提高护理质量

为巩固“三甲”评审取得的成果，使评审时的最佳状态变为惯性运转，护理质量管理委员会每月严格按照标准认真督导、检查，发现问题及时反馈给科室。对护理质量落后的科室和护理单元，给与现场讲解、指导，并通过重点帮扶或综合业务查房的方式协助其改进护理质量。每月对存在的问题实行追踪，查看整改落实的情况，对于重复出现的问题实行会议点名、加倍扣分，以促进质量的持续改进。

成绩的取得来之不易，是全体护士团结奋斗、共同努力的结果。我们既要看到取得的成绩，又要充分认识到存在的问题和薄弱环节，以三甲现场评审成功作为动力和起点，紧紧围绕三甲评审标准和现场反馈的问题，同心同德、齐心协力、真抓实干、努力拼搏，为我院更辉煌灿烂的明天奋斗不止！

（护理部 李明艳、于秀荣）