总第036期

         签发：王 凌

枣庄市立医院三甲复审办公室主办    2012年9月30日

我院顺利完成迎接三级甲等医院复审

自评检查工作

为迎接省卫生厅对三级综合医院开展的等级复核评审，做好我院各项迎审准备，确保通过三级甲等医院复审，依据《枣庄市立医院关于迎接三级甲等医院复审工作自评检查方案》，我院于2012年9月19日～21日三天集中进行了院内自查。

我院院内自查工作共分为九个组，即综合管理组；医疗组；护理组；医院感染组；急、门诊医技组；药学组；后勤服务组；器械组；保卫组。各组组长及院内专家均非常认真负责的履行职责，在检查过程中，公正严明、认真细致；各被检查科室积极迎检，正确对待检查组查到的问题和不足。院内自查结束后，各检查组积极汇总自查中发现的问题和不足，在院周会上各组组长采取多种形式汇报自查过程中发现的问题和不足，并提出整改建议，同时把问题和整改建议反馈至问题科室。

迎接“三甲”复审准备工作已进入倒计时阶段，只有我们齐心协力，积极奋战，以主人翁的意识面对此次三甲复审工作，我们才能够吃透标准，规范日常工作，更加符合“三甲”要求，才能够取得“三甲”复审工作的最终胜利！

                               （三甲复审办）

用心努力，持续改进

---“三甲”复审院内自评之体会

2012年9月19日～21日，作为医疗组的检查成员之一，我跟随医疗内科组，对内科系统16个临床科室的医疗质量及“三甲”复审的相关准备工作进行了逐项检查。这是我院自开展迎“三甲”复审工作以来最大规模的一次院内自查，领导重视，组织严密，检查项目齐全，工作细致认真，对推动我院“三甲”复审工作上台阶具有巨大的积极作用。下面结合院内自查情况，谈一点个人的体会和建议。

一、明确“三甲”复审主题，提高评审工作的自觉性和主动性。“三甲”评审的主题是质量、安全、服务、管理、绩效，其归结点就是对我们日常工作在这五个方面落实情况的全面考核，通过迎评自查，促进我们的各项工作更加规范化、系统化，从而使整体医疗质量得到进一步提升。这其中科主任起着关键性作用，作为科室质量与安全管理的第一责任人，科主任应当熟悉标准，把握全局，理清思路，措施有力，稳步推进。主任是“车头”，大家都是“动车组”，工作中要有主人翁意识，主观能动性是基础；而成功则源于大家共同的努力，全科人员应以此为荣，团结协作，奋发进取。只有这样，“三甲”复审工作才能顺利进行并最终取得圆满成功。

二、实事求是地把做的写下来，把写的做出来。在日常工作中如果按照PDCA循环不断改进，我们的工作就会越做越好。“三甲”评审标准中所要求的大量文字性工作一定要做到实事求是，千万不可臆想编造，东拼西凑，因为用凭空编造和复制拷贝等方法写出来的文书是非常容易被识破的，一旦查实就可能遭遇“一票否决”的命运，那时我们所有的工作将会前功尽弃。这次院内自查中就发现了此类情况，如：出院随访记录本中的部分随访内容有编造之嫌，某些病例讨论存在大量拷贝、内容重复的问题。奉劝有上述情况的科室务必认真整改，以免后患。

三、医疗质量管理与持续改进记录本，是检查中极为重要的一项内容，它是检查科主任对科室综合管理成效的重要指标。科主任应全面掌握科室整体情况，亲力亲为，真抓实干，尤其应亲自指导撰写每月科室工作记录，内容上要有工作开展的制度、人员组成及职责，每个月都要有工作计划、工作重点，把要解决的问题罗列出来，在每月召开的科室质量与安全活动会议上，对存在的问题进行原因分析（管理工具中可用鱼骨图），制定解决措施，每个月可解决1-2个，同时要对上个月（上次）的问题整改情况进行回顾，了解是否有改进，在季度或半年总结中可用趋势图加以表示，真正体现出质量的持续改进。

四、工作上互相联系，要有“一盘棋”的大局意识，前后对接保持连续，具有可操作性，这里主要是针对“追踪检查法”而言。我们在平时的工作中应特别注意这种千丝万缕、方方面面都牵涉到的“一追到底”的评价方法，它在临床工作中无处不在。其实，只要我们有足够强的责任心，认真落实核心制度，严格遵守医疗行为规范，发现问题追根求源，就不难做到各个环节严谨、严密、全盘皆赢。

功夫不负有心人。难度大小得看用心程度，速度快慢取决于付出多少；持之以恒，百折不挠，风雨过后见彩虹。真诚希望院领导多策划、多组织此类有实际意义的自查活动，做到细心辅导，耐心引导；建议职能科室多为临床一线创造条件，多些指导，如一些数据的提供等，同时多听取临床科室的反馈意见，加强沟通，以利于持续改进。衷心祝愿大家工作顺利，不断进步！祝愿我院“三甲”复审一定能够顺利通过！

                            

（神经内科  胡屹伟）