总第033期

         签发：王 凌

枣庄市立医院三甲复审办公室主办     2012年8月15日

药学部迎“三甲”复审工作纪实

迎接“三甲”复审工作是我院今年工作的重中之重。药学部全体员工在科主任的带领下，紧密围绕迎接“三甲”复审工作的要求，结合部门工作实际，不断加强学习、强化管理、全身心投入到各项工作中，力争通过迎接“三甲”复审工作，进一步推动医院药事管理工作再上新台阶。

一、统一思想，高度重视

“三甲”复审工作成败事关我院长远发展及全院职工切身利益，确保复审成功是每个部门、每位员工义不容辞的责任。药学部一是多次在科例会上对该项工作进行强调，要求全员充分认识迎“三甲”复审工作的重要性，统一思想，高度重视，齐心协力，确保复审顺利通过。二是认真组织全体员工学习领会杨宗河院长在迎接“三甲”复审动员大会上的重要讲话精神，引导全员牢固树立“院兴我荣、院衰我耻”的主人翁意识，在部门内部积极营造“人人为复审成功做贡献”的浓厚氛围。三是立足本部门工作实际，对迎审工作的重点进行了全面、细致的梳理，制定了定期调度、汇报、检查等工作制度，为工作的有效开展提供了有力的思想和制度保障。

二、认真学习评审标准，指导工作全面提升

“三甲”复审是一项系统化、专业化、规范化、标准化极强的工作。为进一步提高药学部各项工作标准，部门多次组织人员认真学习、深入讨论《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》等评审资料，结合实际工作，对照标准发现问题、找差距，采取措施进行改进。一是对各项工作制度、岗位职责、工作流程进行重新梳理，对不完善的进行修订、补充，整理完成后，对本部门人员进行了强化学习，要求全员在工作中严格执行。二是针对工作中“做得多、记录少”的问题进行整改，对各种工作记录进行修订和补充，重新设计了10余种工作表格，使每一项工作都留下原始记录，以便于今后工作中总结分析、持续改进。

三、参观学习，取长补短

在对照标准进行全面自查、深入整改的基础上，为进一步推动各项工作上水平，我部决定采取“走出去”的方式向先进兄弟医院学习。分别组织科内人员到山大二附院、济医附院参观学习、参加培训，学习他们在 “三甲”工作中的先进经验。同时深入他们的工作一线，学习他们细化管理、规范操作、严格执行等先进工作方法。学习回来后，部门及时召开专题会议进行心得分享、技能研讨，对标先进，认真查找个人及工作中的不足，取长补短，自觉改进和提高，收到了事半功倍的效果。

四、加强管理，提高全院药事管理水平

药学部在高标准做好部门常规管理、服务工作的同时，为更好地提高全院药事管理水平，一是每月深入各临床科室，对科室抢救、备用、特殊药品进行检查、指导，与各科护士长沟通交流、收集意见建议加以总结分析，制定相关药品管理制度并及时发放、宣导，共同促进临床科室对储备药品管理水平的提升。二是根据院考核细则，每月对抗菌药物使用情况，每季度对糖皮质激素类药物、肠外营养类药物、生物制品、抗肿瘤药物等使用情况，对照“三甲”复审的要求进行评价、分析、汇总，及时反馈给各临床科室，以促进全院药品合理、规范使用并持续改进，以达到“三甲”复审的标准。

五、学习使用质量管理工具，持续提高改进工作效率

质量管理工具的应用在日常工作管理过程中具有重要的作用。药学部专门请来西安杨森有关专家对全员进行“品管圈”相关知识培训，并首先协助门诊药房成立“品管圈”，运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，从而改善品质、提高效率，降低作业成本，使一线重地成为品质管理的核心。条件成熟后将在全科推广。

药学部全体职工将在科主任带领下，以迎“三甲”复审工作为契机，团结一致、真抓实干，把我院药事管理工作推向一个新的高度。

                               （药学部 张海宁）

我院组织专家对门诊病历模板进行再次修订

门诊病历是记录患者病情和诊疗信息的重要载体，反映出一个医生的水平和责任，传统的纸质病历，有的医生疏于书写、有的字迹潦草，龙飞凤舞，难于辨认，而且医生书写后直接交与患者保存，不利于监管，极易丢失，给患者再次就诊带来不便。

我院积极推进信息化建设进程，于2011年上半年开始实行了门诊就诊“一卡通”、电子病历、电子处方，给医疗工作带来了极大的方便，明显减轻了医护人员的工作负担。但由于实施时间较短，应用中也存在着一些问题，特别是门诊病历，门急诊看病的特点是就诊患者流量大、病情各式各样、问诊过程个性化、书写(录入)病历时间短等，门诊病历记录过于简单，有些医生对使用计算机不够重视，导致计算机操作不熟练，易出现死机、保存失败、编辑好的病历丢失、输入文字速度慢等问题，影响了打印病历的质量。为进一步规范门诊病历书写，门诊部于7月24日下午3点，在图书馆组织召开30个临床科室的专家、信息中心工程师参加的会议，孙秀侠主任在会上对门诊病历书写中存在的问题进行了分析，强调了这次模板修订的重要性，要求各临床科室选派优秀医生利用一周时间，按照《山东省医疗护理文书书写规范》对本专业疾病门诊病历模板进行修订、升级、补充、规范。会上由大内科胡屹伟主任对门诊初、复诊病历书写从专业及法律法规的角度做了详细的讲解，并指出了目前门诊病历书写中存在的问题，要求广大医生要加强责任心，高度重视门诊病历的书写，努力提高病历质量。

本次历时1周时间对各科门诊病历模板进行了修订，修订后的病历模板方便了同病种病历的书写，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，方便了阅读、会诊和检查等工作的进行，确保了平时病历书写中各种制度的落实，同时对医院医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

                                   （门诊部）

励精图治求改进   信心满怀迎评审

                      ----中心ICU迎接三甲复审活动纪实

规范，细节，质量，改进……这一系列的关键词，在七月流火的盛夏季节里，成为重症医学科迎接三甲复审的核心词汇。团结奋进，持续改进，全面提高医护质量，科室成员心系医院三甲复审活动的每一个微小环节，从细处着眼，精益求精，切实提高医护质量，增进广大患者满意度。

一、学习领会医院三甲复审精神内涵，查漏补缺，全面备战迎复审。

    经过数月的认真准备，目前已经到了三甲复审的攻坚阶段，科主任和护士长多次召开全员参加的科室动员会，强调“人人都是评审对象，事事都是评审重点”, 号召大家自查自纠，从细节下功夫。组织科室全体人员认真学习卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，逐条领悟评审内容，深刻认识“三甲”复审工作对枣庄市立医院未来发展的重要意义。尽管重症医学科的工作繁重琐碎，千头万绪，大家仍保持着较高的学习热情，发扬主人翁精神，团结协作，相互支持，注重发现工作中的盲点、弱点，力争将各项工作落实到位。

二、加强各项规章制度的学习，提高业务素养，规范医疗护理流程。

在繁重的临床工作之余，主任制订了详尽的科室培训计划，严格学习制度，每周两次定期学习各项岗位职责和临床操作规范，建立高风险操作人员资质管理档案，并将各项规章制度整理成册，定期考核评分。

三、着眼于医疗过程中的细节问题，精益求精，切实提高医疗质量。

为了更好的利用危重患者诊疗的重要辅助检查手段------血气分析检查，我科引进血气分析报告系统，改进了原来血气分析简易报告项目不清的缺陷，血气分析作为快速诊断的利器，更好地为我科及相关科室患者提供有价值的指导性诊疗信息；为了更加全面的评估危重患者的整体病理生理状态，我们对科室所有病人均采用危重症评分系统进行评价；危重患者病案记录更加详细，每项诊疗操作均有记录，严格掌握输血以及特殊抗生素应用指征，做到辨证施治。所有这些改进措施，使诊疗活动更加规范有序。

四、加强医院感染防控措施，规范标识隔离制度。

医院感染的防控是重症监护工作的重点，为了做好医院感染的各项防护工作，护士长组织科室成员加强医院感染的培训考核，每月报送各项院感监控指标；严格多重耐药菌感染患者单间隔离制度，手卫生消毒成为重症监护人必须掌握的基本常识，增加了多重耐药菌感染患者的特殊标识。

五、大力提倡护理温馨服务，打造重症护理爱心团队。

省级护理优质示范病房是对我科白衣天使爱心团队的首肯，她们得到的荣誉还远远不止这些。每周两次洗头日，机械通气患者口腔护理等一系列生活护理的实施，让危重患者的亲属有了亲如家人的认同感，得到广大患者好评。

“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。”虽然有了以上的付出和努力，我们仍将以饱满的热情、不懈的努力来迎接三甲复审活动。满怀信心、持续改进，必将会给“三甲”医院复审工作交上一份重症医学人的满意答卷。

                               （中心ICU 李振）