2012年6月8日-11日，三甲办两位同志赴青岛参加了由中国医院协会举办的“关于医院评审标准解读与医院迎评工作实务培训班”。培训班有三位主讲人，即中国人民解放军总医院第309临床部高级管理专家王健康教授、首都医科大学附属北京朝阳医院闫勇教授、北京大学人民医院赵红梅教授，分别就“二三级综合医院材料准备与评审标准核心内容操作方法深度演练”、“三级综合医院评审与优质医院建设”、“解读医院评审标准做好应审工作”进行了讲授。现将学习情况简要汇报如下。

一、综合医院评审办法及其特点

（一）医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识、院内质量检测和改进机制、院内医疗质量保障体系。

1.医院评审的目的：目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理；2.评审的原则：政府指导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开；3.评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举，重在内涵；4.评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效；5.评审的核心是以病人为中心；6.评审的重点是医疗品质和医疗服务绩效；7.评审的重要指标是医改任务完成情况。

（二）强调由专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换。由过去强调医院人才物等硬件条件达标转向对医院内涵建设的评价。

（三）促进医院实现三个转变和三个提高。

1、三个转变：发展方式上由规模扩张型转向质量效益型；管理模式由粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；投资方向上医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。

2、三个提高：提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

（四）医院管理遵循PDCA循环原理。

根据评审标准分成“C、B、A”三个层次来体现。逐步递增，通过质量管理计划的制定、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。

（五）评审方式出现重要变化

1.医院评审制度化  医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的基本制度；形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系；以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式。

2.进行多维度系统评审  四个评审维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；开展日常评价工作：专科质控评价体系（专科技术水平、服务能力和医疗质量）的日常评价结果纳入医院评审总分； 实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗服务、医疗质量数据、建立医院质量数据库；采用DRGS方法：作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行宏观定量评价的重要手段。

 3.采用追踪方法学进行评价  检查过程质量管理的方法学。评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元化评价，以发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。基本类型：追踪病人、追踪系统。 追踪病人：“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施、病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。 追踪系统：体现系统管理的思想，评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度。评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规范的执行力。

二、医院评审的基本材料与关键词

（一）“C”标准基本材料与关键词

1.各类执行标准（医院、科室）；2.操作的规程、规范（可以重复的内容）；3.操作流程（经过检验，带来价值）；4.医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌{应细读标准五遍以上，每个科室每天出五份以上材料方为理解。标识应统一格调（指主标识、分标识、各科室标识）}； 5.科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告；6.单项工作中长期年度、季度和月、周工作计划（中期为3年，长期为5年），写五页纸比较可靠。

（二）“B”标准基本材料与关键词（“B”标准体现智慧）

1.单项工作实施方案、工作预案、应急预案，必须全力以赴的达到高分。实施方案要有实施的时间、工作安排、具体的内容； 预案要有总体预案、部门预案、科室预案；分析要有脆弱性分析（是核心重点）。  2.各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表。 3.各项工作总结报告，不少于270个字。4.评估报告，用曲线图、方块图、条形图。 5.分析报告、数据分析。 6.实施效果分析报告（有成效）。  7.第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度） 8.知晓率。

三、评审资料目录的编制

要求提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。主要包括两部分：即各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技等科室）； 创建办公室的医院评审资料目录。

（一）临床科室主要包括十大项关键性资料

1.科室人员构成花名册（按照标准要求调整后的名单要有大规模的调整）。2.工作计划（各单项性）。3.工作总结（各单项性）。4.人才培养计划（各单项性）。5.按细则要求提供的各项制度，科室也要有自己的制度。6.岗位职责，写成岗位说明书。7.技术水平（奖励证书、鉴定证书、客观水平），水平的高低不要用“最好、最多”之词。8.实施情况。9．制度落实的记录：①院办公会会议记录、时间、地点；②党务会议记录，找原始根据；③院周会记录；④院领导行政查房、医院的大事记录。10.科室有关的护理和院内感染等，院内感染的内容记录等。

（二）两个基本标准

 1.科室目录要求尽量系统、完整。

 2.医院评审目录要求分类更细化、条目更清晰。

 四、评审资料建立和收集

（一）创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求。

  1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌。

  2.内容详实完整，门类齐全。

  3.为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。

 （二）四条具体关键性要求

   1.对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。  2.

提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。 3.提供照

片和光盘存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。

4.一律要求提供原件的五项内容。①科研成果；②业务数据报表；③病历；④院务会议记录；⑤总值班记录等。

（业务数据报表统计是打印的，要准确、领导签名、统计者签名、最后盖章。病历：评审者对死亡病历、住院15天以上病历、住院30天以上病历、大额病历、非计划再手术的病历和有潜在的医疗纠纷病历感兴趣。主要查是否按核心制度要求书写病历，对于死亡病历检查三部曲：有无下病危、病重医嘱；有无抢救记录；有无死亡小结和死亡讨论。住院30天以上病历体现医疗质量。有潜在的医疗纠纷病历，评审前一定解决好。）

(三)上报材料基本管理方法。

1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式两份，从而保证了资料的准确和完整。

2.进行资料分类整理造册。

3.盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。

4.盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放。

总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

五、评审过程中出现的问题

常见的五个记录和专家不同态度：出现以下五句话就说明该医院准备有问题，直接影响评审。

1.不及时记录。

2.无内容记录。写的是与会议无关的内容。

3.回顾性记录：用“大概”、“也许”、“可能”之词全扣。

4.突出性记录。记录内容一个笔迹、一个墨迹。

5.“编写”记录。无依据胡编乱造。

六、一些必要准备

（一）提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查，两次同类级别专家模拟检查，并写出时间倒排表，严格按时间进度推进。建议内、外科互查。

（二）提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修。消除噪音。

（三）高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得到以下信息：时间安排；工作安排；人员安排。切莫铤而走险。

七、健全组织、明确职责

（一）医院成立创建办公室。创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。

（二）各专科小组。各专科小组成员负责科室基础资料的建立和收集。

八、医院评审体现软实力10个核心内容

（一）第一组10个核心内容

包括：1.承担质控中心或质控任务；2.承担卫生部专科培训基地任务；3.承担相关工作试点任务：一项以上试点任务；4.国家临床重点专科：获得1个项目以上；5.医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名；6.优质护理服务示范工程：单项评价前10名。要求100%全覆盖；7.实施临床路径；8.抗生素临床应用管理规范；9.医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分；10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分。

（二）第二组10个核心内容

 包括： 1.平安医院达标； 2.完成重大医疗保障任务； 3.医院感染管理严格； 4.卫生支农效果明显； 5.落实医学检查互认工作；6.科学合理用血； 7.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量，实现3个月预约； 8.重要信息报送及时准确； 9.受到卫生部、省、市表彰三个年度1次以上；10.病案首页符合率大于95%。

同志们，三甲复审迫在眉捷应立即行动起来，以饱满的工作热情、强烈的责任感，全力以赴投入到这项工作中来，努力完成这一光荣而艰巨的任务！

                                 （三甲复审办）