总第024期
签发：王 凌
枣庄市立医院三甲复审办公室主办 2012年3月31日
改进质量，注重安全，严格管理，力保“三甲”
--参加“山东省三级医院评审培训班”学习体会
2012年3月4日～3月8日医院委派我和姜建军主任参加了在济宁市举办的由济宁医学院附属医院承办的“山东省第二期三级医院评审评价高级专门人才培训班”。会议期间，由华中科技大学医院研究所所长王华教授和济医附院的11位专家分别就三级综合医院评审标准解读与运用、医院管理、医务、护理、院感、门诊医技、信息、监管督导、临床科室迎检准备等方面逐一进行了讲解，同时专程赴济医附院相关临床科室现场参观考察，受益匪浅，收获颇丰，下面就学习体会做一汇报。
一、深刻领会“三甲”评审宗旨
“三甲”评审的宗旨是：质量、安全、服务、管理、绩效。与1993年我院创“三甲”时的标准完全不同，新版“三甲”评审理念更注重质量和安全，评审专家现场检查也是本着“质量”和“安全”的原则出发，从细节和环节了解“质量”与“安全”。所以，我们必须时时处处把“质量”与“安全”作为行为准则，将二者有机结合起来，相辅相成，体现在实际工作中。
二、真切理解“三甲”评审内涵
“三甲”评审最重要的内涵就是“持续改进”。或许我们以前的工作有做得不到位的地方，或许某些制度和流程还不够完善，但只要我们按照新版标准整改、完善、提高，持续不断地改进服务、提升质量、强化管理、重视安全，我们就会在保“三甲”的攻坚战中占领制高点，赢得通往胜利之门的金钥匙。值得注意的是：在实际工作中务必认真学习领会“三甲”评审细则，一丝不苟地按照标准执行和落实，切实把“持续改进”落到实处，借“三甲”复审的东风，真正做到评建结合，不断改进医疗质量和安全。
三、精确解读“三甲”评审细则
1、“三甲”评审细则中用于医院实地评审的标准是指第一章至第六章共67节342条636款，可谓包罗万象，内容丰富；评分说明的制定则是遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进；48项核心条款是指那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，具有“一票否决”功能。C级标准主要是健全制度和流程，同时要求医务人员了解、熟悉、知晓、执行相关的制度和流程；B级标准主要强调职能部门有监管、督导、评价、总结、反馈；A级标准最终归结于质量持续改进见成效。
2、“追踪法”现场检查尤其注重真实性、连续性、一致性。每一个环节、每一处细节都必须想到并做到，不允许断想臆造、东拼西凑，务必踏踏实实做好任何细枝末节，使之环环相扣，因果相连。如：危急值报告，从辅助科室传报人、传报时间、患者信息及危急值结果，到临床科室接报人、接报时间，再到报告医生时间、医生处置情况、医嘱及病程记录时间和内容，每一项都必须做到真实、连续、一致。
四、强化管理，真抓实干，持续改进
1、明确“三甲”复审是“一把手”工程。科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，科室一把手首先要重视“三甲”复审工作，端正态度，把握高度；再者，科主任应熟悉标准，身先士卒，真抓实干，严格落实；切实把“三甲”复审作为提高质量与安全的契机，积极开动脑筋，集思广益，勇于探索科室管理新方法，不断提高管理技能，改进医疗质量，确保患者安全。
2、学会运用质量管理工具，打造新时期管理模式。职能、临床、医技、后勤等科室负责人均应学会应用质量管理工具来管理自己的科室，如鱼骨图分析法、柱状图、点线图等最基本的方法。在分工到人、职责明确的前提下，科主任应主动承担起质量持续改进的重担，亲自主持每月一次的质量与安全小组活动，运用PDCA理论，查找问题、分析原因、制定整改措施、落实效果评价。
3、强调做过的工作要留有痕迹。即“写你做的，做你写的”，我院病员多，任务重，尤其临床科室人员紧，压力大，工作繁忙；而“三甲”复审又是不可避免地需要准备大量的文字性内容，无疑给各科室增加了工作量。其实，只要大家正确认识到它的重要性和必要性，将评审标准落实到实际工作中，把做和写有机结合起来，理顺关系，理清思路，就不难做到严格执行“三甲”标准，认真记录文字内容。
“三甲”复审是一项关乎医院发展、职工利益的大事情，时间紧迫，刻不容缓，从现在起必须扎实、细致地做好标准要求的每一项工作。作为医务部监管督导组的成员，我们将竭力为临床各科室做好服务、指导、监管，齐心协力，确保“三甲”复审顺利过关。
李林文
真抓实干、踏踏实实做好“三甲”复审工作
——磁共振室“三甲”复审工作纪实
阳春三月，万物复苏，春潮涌动。在这激情澎湃的日子，我院“三甲”复审工作已进入实质性阶段，对我院和我科来说是提高管理能力、提升服务水平、加强内涵建设的一次难得的机遇，更是一次新的挑战。面对机遇和挑战，我们要站在新起点，力求新突破，结合磁共振室工作实际，从基础工作抓起，一步一个脚印地做好迎接“三甲”复审各项工作。
一、 提高认识，全科动员，全员参与
我们磁共振室在科主任带领下，全科上下贯彻执行“三甲办”持续整改意见。为了更好地完成 “三甲”复审资料准备工作，我科成立迎接“三甲”复审资料准备工作小组。科室制定了详细的工作计划及方案。迎接“三甲”复审是今年医院的工作重心，是科室全体医护人员工作的重点，迎接三甲复审工作与每个人息息相关，全科同志都能积极参与到此项工作中来。
二、“吃透”标准，查缺补漏，完善资料
在工作上突出一个“细”字。细节决定成败，科室人员集体学习卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，查缺补漏，要求逐一落实。在贯彻标准中提升水平，锤炼作风，从点滴做起，从细微入手，合力支撑起“三甲”复审这项系统工程。人人做到“四落实”（基础理论落实、基本技能落实、核心制度落实、服务态度落实），制订本科室实施方案，把评审标准实施细则逐项分解到科室各小组和个人。
认真做好资料的积累和整理工作，日常工作中的记录、登记、统计资料归类存档，为等级医院复审提供完整的资料。完善《医疗质量管理记录本》、《危急值登记本》、《疑难病例随访登记本》、《会议记录本》等。组织技术人员编写《磁共振技术操作规范》，认真执行操作常规。科室质量与安全小组对设备运行、图像质量进行日报表，发现问题及时整改并记录。完善和准备图片、影音资料，使我科“三甲”复审材料有声有色，更具有说服力。
三、科室工作以“提高医疗质量，保障医疗安全”为突破口
我们主要做了以下工作：
（一）加强业务学习，早上半小时认真学习专家讲座录像，了解影像发展最新技术和动态；
（二）每周一进行疑难病例随访汇报，做好课件并打印存档；
（三）加强图像质量监管，对技师的技术水平定期考核；
（四）快速处理临床反馈意见，改进工作方式，加强沟通，相互支持，共同提高；
（五）保持“绿色通道”畅通，做好其他患者解释工作；
（六）磁共振室作为重要的窗口之一 ，一言一行无不关乎着医院的形象，为此，科室要求服务人员以强烈的岗位责任心牢固树立“人人是窗口、人人是形象”的服务理念；
（七）针对我科患者多，外院病人多的特点，我们每晚10点前加班处理外院患者；科主任二线听班，遇到疑难病例及时出诊；
（八）出台科室科研、论文奖励政策，鼓舞大家抓学习、搞科研、提高业务水平的干劲。
在科主任的领导下，发挥科室全体人员的积极性、能动性，精细管理，提升服务，持续改进，以“等不起”的责任感、“慢不得”的危机感、“坐不住”的紧迫感和“欠不起”的使命感，踏踏实实做好各项工作。
相信，只要我们都抱着对医院负责、对科室负责、对自己负责的态度，齐心合力、众志成城，埋头苦干，就一定能够圆满通过“三甲复审”！
磁共振室 张振华
转变理念 迎接挑战
“三甲医院”复审是我院今年最重要的工作，事关全院职工切身利益，正值复审的关键之年，我科全体医护人员积极行动，精心准备，严格落实每一项制度，认真做好每一项工作，持续改进质量和安全工作。
转变思想观念。医院应大力加强内涵建设，提高医疗服务质量，让群众满意。这次复审较以往的审查更加严格、细化，不是一味追求医院的规模和数量，而是更加重视质量，不仅要让群众就医方便，而且更加重视治疗过程。事关国计民生，千家万户。为此应坚决摒弃我们以往的一些陈规陋习，充分领会评审精神，舍小家顾大家，不断改进工作，没有最好，只有更好。
认真学习规章制度。制度是保障，它不能仅仅停留在字面上，而更应落实到我们的日常工作中。台大医院的艾滋病患者器官移植事件其根本原因就在于制度落实不到位，一味求快而忽视安全的温州动车事故给我们敲响了警钟，为此，我们科室坚持每日提前半小时上班，全体医护人员学习规章制度，对照制度，找差距，补不足。每周开一次总结会，内容包括：1.制度考核：全部采用闭卷考试的办法，考试后当场打分，成绩与月度奖金挂钩。对不合格者给予督导，三次不合格者扣除当月奖金。2.分析一周来存在的问题，下一步如何解决。问题总是有，关键是如何解决，特别是一些隐性问题，更容易被大家忽视。比如我们以往非常重视手术的质量，认为手术成功了，病就看好了，只要患者出院，就万事大吉了，现在，通过学习制度领会到，以后的工作中在保证手术质量的前提下要加强与患者的交流，多走进病房，倾听他们在住院过程中遇到哪些问题，然后竭尽所能予以解决，这样他们在出院以后自然会对我们医护人员、对我们医院有一个客观而公正的评价。3.同事间开展批评与自我批评，以达到共同提高的目的。人无完人，这种批评不是打击报复，也不是公报私仇，是为了医院的整体利益，每个人前进一小步，医院整体将向前迈进一大步。
科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，全面监督科室的医疗行为，发现问题，及时纠正。每日查房后，修改医嘱，坚决杜绝滥用抗生素。对新入院病人，确诊者及时通知手术；未确诊者督促分管医师完善检查，尽快确诊；对疑难病例，科内讨论或科室间会诊，统一思想，确定方案，并记录在案。
它山之石，可以攻玉。病历的检查是重要内容之一。在协和医院，对一个新医生的培训，是“从写病历开始的，而不是开刀，不是开药”。如2011年9月的千份病历公开展出，内容翔实，字迹工整，分析到位，其中包括90年前的一份全英文病历，以及张孝骞、林巧稚等一批医学大师的手笔，北京协和医院在这方面为我们做出了很好的榜样。作为临床一线医师应在提高病历质量上下功夫。为此，我们科室医务人员间对出院病历开展互查互纠，发现问题，哪怕是一个标点符号，也要及时指出，收到了非常好的效果。
小儿外科是我市医学重点专业，科室全体人员将以这次三甲复审为契机，以饱满的热情、昂扬的斗志、精湛的医术投入到日常工作中，为医院的发展贡献自己的力量。
外一科 钱程
