总第018期
签发：王 凌
枣庄市立医院三甲复审办公室主办 2011年12月30日
卫生部《三级综合医院评审标准
实施细则（2011年版）》标准发布
卫生部在2011年12月23日发布了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》标准。现将有关情况介绍如下：
一、《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性。
《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。
二、《细则（2011年版）》的指导原则及制定原理。
根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。
通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
三、《细则（2011年版）》的主要内容。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本标准细则的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
四、《细则（2011年版）》的性质结果。
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即PLAN,D即DO,C即CHECK,A即ACTION,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量与安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表一、表二
表一 标准条款的性质结果
|
A |
B |
C |
D |
|
优秀 |
良好 |
合格 |
不合格 |
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有持续改进，成效良好。 |
有监管有结果 |
有机制且能有效执行 |
仅有制度或规章或流程，未执行 |
|
PDCA |
PDC |
PD |
仅P或全无 |
表二 第一章至第六章评审结果
|
项目 类别 |
第一章至第六章基本标准 |
其中，48项核心条款 | ||||
|
C级 |
B级 |
A级 |
C级 |
B级 |
A级 | |
|
甲等 |
≥90% |
≥60% |
≥20% |
100% |
≥70% |
≥20% |
|
乙等 |
≥80% |
≥50% |
≥10% |
100% |
≥60% |
≥10% |
新发布的卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》是我院下一步迎接三级甲等医院复审的重要依据，请全院各部室根据这个版本准备资料。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》电子版已发至三甲办公共邮箱zzslyy3j5776@163.com,密码是3j666666请全院各部室组织全体人员认真学习。
三甲复审任务艰巨，时不我待。希望医院各职能部门、临床医技等科室对照新标准，认真学习，重新梳理。一是全院各职能部门和临床、医技等科室按照新标准要求，认真梳理，针对C、B、A级评审要点的要求整理资料：C级≥90%；B级≥60%；A级≥20%，例如，C级评审要点第一章至第六章假如是10条，按标准要求就要至少9条达标；B级评审要点第一章至第六章假如是5条，按标准要求就要至少3条达标；A级评审要点第一章至第六章假如是5条，按标准要求至少1条达标。48项核心条款：C级≥100%；B级≥70%；A级≥20%。梳理方法：将评审标准实施细则中评审要点达到C级、B级、A级要求的资料目录梳理后写在相应的下方，达不到要求的，要进行原因分析，找出问题，认真解决，力争达标。二是全院临床、医技等科室按照新评审标准实施细则的要求，逐条梳理标准，搜集出相应资料，将搜集的每件资料注明章、节、条、款、评审要点后按医务部、护理部、门诊部、药学部等部门下发的“三甲复审临床科室需准备的材料目录”等要求进行分类归档（资料条目与标准一致）。请全院各部室扎扎实实、认真落实，高标准要求逐项达标。让我们携起手来，加倍努力，圆满完成医院复审工作。
（三甲复审办）
迎接市卫生局年终质量检查和“三甲”医院模拟评审
检查工作
2011年12月23日市卫生局邀请山东大学第二医院专家团来我院进行年终质量检查和“三甲”医院模拟评审检查工作，由市卫生局任怡春副局长、医政科邵涛科长陪同。专家团一行8人，有山东大学第二医院评审办司春峰副主任、医务部孙强三主任、护理部林兴凤主任、质管办许玉华主任、药剂科王荣梅主任、检验科孙昭辉副主任、内分泌科倪一虹教授、泌尿外科宋鸿彬副主任。检查分为综合管理、信息组，医疗组，护理组、感染质控组，药学组，检验组共6组。我院领导及相应专业人员和枣庄矿业集团中心医院相应专业人员陪同检查。专家团对我院职能科室、临床医技等科室采取追踪检查法进行全面检查。检查结束后， 8位专家进行了全面的反馈。院党委书记、院长杨宗河同志做再动员的讲话。通过此次检查，我院找到了工作不足，明确了工作方向，为三甲迎审工作打下了良好的基础。
（三甲复审办）
求真务实 与时俱进 迎接三甲复审
随着三级甲等医院复审的脚步越来越近，我院各项迎审工作已经进入最后准备阶段。
三甲医院复审对我院的重要意义超乎寻常，院领导对迎审工作给予最大程度的重视，三甲复审领导小组多次召开会议，对各项迎审工作进行精心组织和周密部署。三甲复审工作办公室、各职能管理部门、我们科及其他临床一线科室都积极行动，加班加点，为迎接三甲复审工作作出大量深入细致、卓有成效的具体工作。迎审工作在我科正有计划、按步骤地顺利开展。
自评自查工作按照新一轮医院评审工作要求，以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，认真自查自纠，使迎评复审的过程，成为全面学习贯彻落实评审标准的过程。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理的核心制度、各级各类人员的岗位职责、诊疗操作规程、医德规范的落实等，做到常抓不懈，形成惯性运转并持续改进；对应该达标而尚不完善的部分，我们认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标等；对尚未达标且难度较大的指标，在医院积极创设条件下，制定切实可行的实施计划，并逐步完善提高，力争全面达标等。我们骨科按照医院要求自评，坚持高标准，严要求，求真务实，以评促建，从基础管理抓起，注重医院内涵建设，着力查找存在问题和薄弱环节，制定并落实阶段性迎评复审任务，推动全院迎评复审工作循序渐进地持续深入开展，为申报三级甲等医院评审做好各项准备工作。
全省新一轮等级医院评审对新时期医院的建设发展提出了新的目标和要求，是我院继1993年获得“三甲医院”称号以来面临的新的机遇和挑战，也是医院再次向社会证明其综合实力和技术水平的客观公正的权威性评价和最为有力的宣传，通过迎评复审活动，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展，提高医疗服务质量和水平，提升医院的社会形象具有十分重要的意义。我科将以迎评为契机，与时俱进，抓住机遇，团结奋进，开拓创新，精心打造新时期“三甲医院”的品牌形象，以优异的成绩迎接新一轮等级医院评审，使枣庄市立医院成为名副其实的百姓满意、政府放心的区域性医疗中心，为保障人民健康，构建和谐社会做出新的应有的贡献。我们有信心、有决心，打胜这场保卫战！
（骨科 王存平）
