总第016期
签发：王 凌
枣庄市立医院三甲复审办公室主办 2011年11月30日
我院赴山大二院考察医院等级评审工作
11月22-23日，院长、党委书记杨宗河率部分院领导、三甲复审办公室成员、全体职能科室负责人和部分临床、医技科室负责人一行43人，赴山东大学第二医院学习考察医院等级评审相关工作，受到了该院党委书记曲波、副院长毕建忠及相关职能部门负责人的热情接待。
山大二院党委书记曲波首先致欢迎辞，并对该院迎评及等级评审现场检查的有关情况作了介绍；副院长毕建忠介绍了医院的基本情况、发展战略和措施；等级评审办副主任司春峰进行了评审相关文件解读及迎评工作整体介绍；质管办主任许玉华、医务部主任孙强三、护理部主任林兴凤、门诊部副主任刘伟红等分别从质量管理、医疗、护理、门诊等部门工作角度对迎评工作作了精彩介绍。
下午，我院考察团分组参观了山大二院重症医学科、呼吸内科、内四护理单元和东七护理单元；同时，与该院部分职能部门、临床科室有关负责人进行了对口工作交流。
本次学习考察活动达到了预期目的，考察团人员均深受启发、受益匪浅，纷纷表示既感到了压力感和紧迫感，又树立起责任感和使命感。
办公室 孙奇
持续改进 力保三甲
自4月份我院召开迎接三级甲等综合性医院复审动员大会以来，全院上下齐心协力，明确任务目标，分批分组深刻解读了卫生部评审标准与细则，时刻围绕评审标准开展日常工作，已经取得了阶段性成果，医务部更是在院领导的统一部署和领导下，紧扣三甲标准，在内涵和质量的提升上下功夫，团结协作，奋勇争先，认真做好每一项工作，不断强化并持续改进内涵建设与制度建设。
医务部全体人员，多次集体逐条认真学习《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《山东省等级医院评审标准》中关于医疗质量的要求细则和规范，对照“三甲复审标准”仔细查缺补漏，针对科室的问题及薄弱环节，有的放矢，提出整改措施，明确人员岗位分工职责，理清下一步的努力方向和工作思路，制定科室迎三甲复审工作计划，把工作安排到人，责任落实到人，强化科室管理和执行力，保证制度落实，规范医疗质量管理，确保任务一项一项的完成，一项一项的过关。医务部包含众多姊妹科室，科室人员克服了人员紧、任务重的重重困难，全科人员通力协作，积极配合，任劳任怨，自觉整改，持续改进。
在制度建立健全方面
科室对此项工作高度重视，因为制度建设是一项不可或缺的重要内容。没有规矩不成方圆。规矩也就是规章制度，是我们日常的工作中应该遵守的，能规范我们的医疗行为、保证良好的医疗秩序，是医院有序发展的有力保证。制度建设是一个制定制度、执行制度并在实践中不断的检查和完善的过程，是一个没有终点的动态过程。所以职能部门更应该高度重视制度建设，在日常工作中不断建立健全、不断完善调整各项规章制度，以促进医院更好的发展，使医院的管理更高效、有序。因此，为做好迎接三甲复审工作，医务部成立领导小组，设立了专门整理归档各种制度资料的办公室，抽调专人负责，并制定实施方案，科室制度健全，档案分门别类、一目了然。医务部作为职能部门，组织所属业务科室及本部门的资料收集立卷归档工作，并对建档工作人员培训指导。根据标准条目的要求，收集有关资料（如文件、汇编、讲话稿、会议资料、记录等），按照标准条目分类，依据设定的每卷若干条目分类资料对号入座，对照标准条目缺什么补什么的原则，力争资料齐全，内容详实，质量高。医务部为保证效果落实，还对临床科室进行不定期检查，发现问题及时整改，同时规范临床科室各种资料、档案及文件的摆放存档，完善科室管理与建设，规范治疗，为进一步提高服务质量奠定了基础。
在医疗安全方面
对临床科室严格要求，加大安全管理力度，加强三基理论学习和操作技能训练，对医疗文书进行不定期检查，发现问题及时向当事人提出，及时纠正，充分利用科主任例会和每周科室晨会，对临床科室进行安全教育，强调安全的重要性，将安全工作落实到每一个环节，防止意外及差错的发生，定期对临床科室各种安全隐患进行检查和评估，对不合格表现及存在的安全隐患进行彻底整改。定期对临床医务人员进行技术操作规范培训（包括单病种控制、临床路径、临床常用操作规范等）。对临床科室的纸质和电子病历的记录和交接班记录等进行检查指导和规范。
在医疗质量管理与持续改进、医院管理、单病种质控等方面
质量持续发展的重点是抓落实，查效果，分析原因，纠正错误再发展。强调各级医师对院内核心制度应牢牢掌握，完善和持续改进医疗文书及医疗记录的书写，对医疗记录本抓好落实。做好实习和进修人员的带教工作，健全带教工作记录和考核，抓好带教工作质量。定期开展临床科室医疗质量分析会，查找科室质量及质量管理中存在的问题，改进工作中的不足，并将存在的问题、改进的措施、后期的效果记录在“质量管理记录本”上，为了质量控制工作更好的完成，还在临床科室中推广完善了“科室医疗质量控制记录本”、“医疗质量管理与持续改进记录本”、 “危急值登记本”、“会议记录本”（有会议记录，传达记录）、科室业务学习记录本等。严格对照评价标准，要求临床科室紧密结合科室自身实际，查找工作重点、难点和突破点，科学分析，理清思路，瞄准目标，及时制定针对性强、操作性强、见效快的工作措施，并逐一加以整改落实，保证能得的分不丢一分、难得的分争取得分。
在科室执行力上
针对科室自查找出的问题，登记汇总，集中研究解决，能立即解决的马上就办，需要协助解决的及时沟通，需要研究论证的限时解决，总之要做到事事有落实、件件有回音，定期召开科室质量分析会，建立月调度、月考核制度，提高工作效率，强化执行落实，对相关问题做到有登记、有措施、有落实、有记录。医务部充分利用多种形式，大力宣传迎接三甲医院复审的内容、目标、步骤和要求，激发科室人员的热情，努力营造“三甲复审，我有责任“的浓厚氛围，在全科掀起备战三甲复审的工作热潮，充分调动全科人员的工作热情，增强了确保三甲的信心。
18年前，枣庄市立医院人以实力和汗水，捧回了“三甲医院“这块金字招牌，使得医院在管理、质量、服务等各个方面的水平大大提升。 当今“保三甲”工作作为今年医院工作的头等大事，是一项艰巨的、复杂的系统工程，医务部对迎接三级甲等医院复审工作高度重视，我们科室每一个人，统一思想，齐抓共管，以评促建，以评促优，把三甲医院复审工作当成进一步深化内涵建设、提升综合实力的良好契机。我们相信，只要有各级领导的关心支持，只要大家群策群力、奋力拼搏，上下统一思想、明确目标、坚定信心、扎实苦干，就一定能完成历史赋予我们的神圣使命，市立医院的明天就一定更美好。
医务部 韩帅
迎接“三甲复审”我们共同努力
“三甲”是医院的金字招牌，宝贵的无形资产。“三甲”复审的成败关系到医院的长远发展及每位职工的切身利益。因此，我们在迎接“三甲”复审的工作中，必须全力以赴、共同努力、确保成功。
自今年4月迎接“三甲”复审工作开展以来，我们内分泌科同医院其它科室一样，积极行动备战“三甲”复审。在科主任、护士长带领下，我们认真贯彻学习医院“三甲”复审指导精神，特别是杨院长的动员讲话精神。我们成立了迎接“三甲”复审小组，领导督查科室的“三甲”工作。组织全科人员学习《综合医院评价标准实施细则》、《山东省等级医院评价标准》，统一思想、提高认识、激发热情，保持“院兴我荣、院衰我耻”的主人翁态度。对照标准找差距，人人为复审尽责任，提建议、争先锋，科里学习气氛一向浓厚。除了加强传统的晨会提问制度、不定时业务抽查制度外，科主任、护士长制定了以“提高自身素质、加强患者健康教育、改进服务管理为主题的全年学习计划”，即每月的第二周、第四周为科室糖尿病教育大课堂；在“两好一满意”示范科室的基础上结合三甲复审工作，倡优质、争先进；继续改进服务管理，每季度评服务模范并予以表扬。计划开展以来，取得了积极的成果。内分泌科是省医药卫生重点专业，病种多、检查项目复杂、工作量大，但大家一直以饱满的热情投身工作，总是积极主动的加班、加点。刚上电子病历系统时，大家常常是集体加班到晚上8、9点钟，为了把科里的动态血糖监测系统、胰岛素泵、糖尿病足检测等工作做好，大家不断开会讨论、相互学习，力求为每位患者提供最好的服务。我们的检查项目复杂，每次通知时，我们不仅要书面交待，还要反复地口头叮嘱，但没有一个人为此抱怨，总是耐心的给予指导。科里的糖尿病人每餐前要查血糖、注射胰岛素。餐后2小时也要查血糖。我们总是提前询问好患者的吃饭时间，到每位患者的床前注射胰岛素、测血糖。我们认为只有努力踏实地工作、积极主动的服务，才能配得上天使的光荣称号。
“三甲”复审，我们在努力的路上，相信以“仁爱、精诚、和谐、卓越”为院训的枣庄市立医院人，经过共同努力定能取得复审的最终胜利！
内七科 费大东
