药事管理

卫生部通知：加强孕产妇及儿童临床用药管理

卫生部办公厅日前发出关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知。为保障孕产妇及儿童临床用药安全，我国将针对孕产妇及儿童临床用药建立药物遴选制度，加强处方权及调剂资质管理，规范药物临床应用管理，加强处方和医嘱点评工作。 通知提出，医疗机构要按照《医疗机构药事管理规定》有关要求，建立孕产妇及儿童药物遴选制度，按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称严格选用、购进药物。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应目录中孕产妇及儿童药物进行评估，尽可能购进儿童专用药品和剂型。对发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。

通知提出，二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格。其他医疗机构医师、药师由县级以上卫生行政部门组织相关培训、考核。

通知提出，孕产妇药物治疗要遵循合理用药原则，尽量减少药物对子代的影响，努力做到最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用；儿童药物治疗要严格掌握适应证，除成人用药原则外，必须严格掌握儿童用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药物不良反应及禁忌证等，避免或减少不良反应和药源性损害。医师和药师要做好对孕产妇及儿童患者的用药前指导，告知患者及其家属药物治疗方案、可能出现的不良反应、预后情况等，尊重患者的知情权和选择权。要严密观察住院孕产妇及儿童患者用药过程中的药物疗效和不良反应。

按照通知要求，医疗机构要建立孕产妇及儿童药物临床应用评估制度与持续改进机制，加强处方和医嘱审核，定期组织相关专业技术人员对本机构孕产妇及儿童用药情况进行监测、分析、评估，开展专项处方和医嘱点评，有针对性地提出干预和改进措施。

药物警戒

《药品不良反应信息通报》第39、40期

警惕苯佐卡因引起的高铁血红蛋白血症

苯佐卡因是局部麻醉药，主要用于皮肤病止痒，创面、痔疮及溃疡面等止痛，在我国主要作为非处方药使用。近年来，美国和加拿大药品管理当局相继发布了苯佐卡因导致高铁血红蛋白血症的警示信息，国家药品不良反应监测中心对苯佐卡因的安全性问题也一直保持高度关注，及时跟踪国外最新的安全性信息，并在《药物警戒快讯》上发布相关信息。为使广大医护人员和患者更好地了解苯佐卡因可能出现的风险，保障临床用药安全，国家药品不良反应监测中心特通报此安全性信息。

一、国外关于苯佐卡因引起高铁血红蛋白血症的安全性信息

2011年4月7日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布警示信息，称FDA持续收到苯佐卡因引起的可能危及生命的严重不良事件高铁血红蛋白血症（MetHb）的报告。剂型包括苯佐卡因喷剂，主要用于医疗操作中麻醉口腔和咽喉部粘膜；苯佐卡因凝胶和溶液剂，主要作为OTC产品用于缓解各种疼痛，如出牙、口疮、口腔和牙龈的疼痛。

MetHb 降低红细胞在全身输送氧气的能力。其体征和症状包括白色、灰色或蓝色皮肤、口唇和甲床，呼吸急促、乏力、意识错乱、头痛、头晕、恶心以及心率的变化。这些症状可能发生在使用苯佐卡因的几分钟至1－2小时，首次使用和多次使用都可能发生。在罕见的情况下，MetHb 可以导致麻痹、昏迷甚至死亡。

MetHb的发生涉及苯佐卡因凝胶剂和溶液剂的各种规格，主要发生人群是2岁以下儿童，主要使用苯佐卡因凝胶缓解出牙的不适。FDA收到21例涉及非处方药苯佐卡因凝胶或溶液发生MetHb的报告，其中11例是2岁以下儿童使用苯佐卡因凝胶缓解出牙不适引起的。FDA建议2岁以下儿童不要使用苯佐卡因产品，除非在医生的建议和监督下；成人使用苯佐卡因凝胶和溶液缓解口腔疼痛应严格按照产品说明书使用，并将本品放在儿童不能接触的地方。

2011年4月19日，加拿大也发布了局部外用药苯佐卡因导致MetHb严重不良反应的警示信息。建议患者尤其是儿童患者在使用苯佐卡因前应仔细阅读产品说明书并严格按照说明书使用，出现MetHb症状或体征时应及时就医。

二、国家药品不良反应监测数据库监测情况

截至2011年5月，国家药品不良反应监测中心共收到涉及含苯佐卡因产品的相关不良反应报告12例，涉及不良反应表现12例次，无严重病例报告。涉及复方苯佐卡因凝胶的不良反应报告7例、氯己定苯佐卡因含片4例、复方苯海拉明搽剂1例。主要不良反应表现为局部麻木、皮疹、过敏样反应、唇红肿等，未发现高铁血红蛋白血症的报告。

三、建议

虽然我国尚未收到苯佐卡因导致高铁血红蛋白血症的报告，但是国外药品不良反应监测数据表明，苯佐卡因可以引起高铁血红蛋白血症。鉴于此风险在我国临床应用中也同样存在，高铁血红蛋白血症虽然罕见，但为可危及生命的严重不良反应，建议如下：

1. 建议患者在使用含苯佐卡因药物时要严格按照说明书使用，如果在使用过程中出现高铁血红蛋白血症的体征和症状，如皮肤、口唇粘膜、甲床青紫，呼吸急促、心率加快、乏力、意识错乱、头痛、头晕等，请及时就医。2岁以下儿童应在医师指导下使用。

2. 建议生产企业及时完善产品说明书；增加相关安全性信息；加强合理用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；并加强药品不良反应监测。

警惕酮康唑口服制剂的严重肝毒性

酮康唑口服制剂是咪唑类抗真菌药，在我国上市的有片剂和胶囊剂，规格为200mg，商品名“里素劳”，主要用于念珠菌病、皮炎芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、着色真菌病等系统性感染的治疗。 

2004年1月1日至2011年7月12日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有酮康唑口服制剂病例报告共计1621例，涉及不良反应表现为2314例次，不良反应/事件主要为胃肠系统损害、皮肤及其附件损害、中枢及外周神经系统损害、肝胆系统损害、全身性损害等；其中严重病例116例，占所有报告7.16%，其中死亡病例2例，严重病例涉及不良反应表现为157例次，其中有肝中毒体征或症状的有92例次，占所有严重病例的58.60%，主要不良反应表现肝功能异常、肝损伤、肝炎、肝中毒等。

一、严重病例的临床表现

酮康唑口服制剂严重病例的不良反应/事件表现如下：肝胆系统损害占58.60%，主要表现为肝功能异常、肝损伤、肝炎、黄疸、肝中毒等；胃肠系统损害占12.74％，主要表现为恶心、呕吐、腹泻等；皮肤及其附件损害占10.83％，主要表现为瘙痒、皮疹、水疱等；全身性损害占10.19％，主要表现为乏力、发热、过敏性休克等。 

二、肝毒性病例分析

国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关酮康唑口服制剂的严重不良反应/事件病例报告中，涉及肝毒性的不良反应表现为92例次，占严重病例的58.60%，主要不良反应表现为肝功能异常、肝损伤、肝炎、肝中毒等。口服酮康唑后发生肝毒性的时间从1天到6个月不等，其中用药一周内发生肝毒性的病例约占35％。 

典型病例：患者，女，33岁，因灰指甲服用里索劳（酮康唑片）1片/日，服用1月后，停药1个月，后又继续服用1个多月后，患者出现乏力、纳差、并出现尿黄，如浓茶色，偶有恶心、呕吐，予甘立欣、谷胱甘肽等保肝、退黄治疗，效果不佳。一周后出现全身浮肿入院，查肝功能：TB:500.8μmol/L，DB:340μmol/L，ALT:1096U/L，AST:601U/L。入院后给予凯西莱、维生素K1、白蛋白、优思弗等保肝、利胆、退黄等对症支持治疗，并予激素冲击治疗。患者病情仍未好转，因家属要求放弃治疗，自动出院。

三、相关建议

1、鉴于酮康唑口服制剂存在严重的肝毒性，建议医护人员和患者在选择用药时，只有其他抗真菌药物治疗无效，且使用的效益大于风险时，才考虑使用本品；建议患者治疗前应先进行肝功能检查，且在治疗期间应定期进行检查，监测可能由肝毒性引发的体征和症状，以减少严重不良反应的发生。 

2、患者应严格按照说明书规定的用法用量用药，不得超适应症超剂量使用。如果出现肝毒性的体征或症状，如尿黄、黄疸、食欲减退、倦怠乏力、肝区疼痛、恶心等，应立即停药并及时就医，必要时检查肝功能并进行相应治疗，以减少严重不良反应的发生。 

3、建议生产企业加强临床合理用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生。

药 物 警 戒 最 新 信 息

1. 美国FDA发布长效β-受体激动剂安全使用的新要求

2011年4月15日，美国食品和药物管理局（FDA）向医生，患者针对发布了安全使用长效β-受体激动剂(LABAs) 治疗哮喘的新要求。该要求指出，为进一步评价长效β-受体激动剂与吸入性皮质类固醇类联用治疗哮喘的安全性，FDA正在要求LABAs的生产商进行5项随机双盲对照临床试验，以比较吸入性皮质类固醇类中加用LABAs和单独使用吸入性皮质类固醇类的安全性。该临床试验将开始于2011年，并且FDA预计在2017年获得结果。

此项要求基于FDA在2010年2月18日要求对所有的LABAs制定一项风险管理计划（REMS）和该类说明书变更而提出。该REMS将包括一份经修订的专为患者编写的用药指南，以及一份教育医生合理使用LABAs的计划。这些变更是基于FDA对相关研究的分析而提出的。相关研究显示在使用LABAs治疗哮喘时，哮喘症状严重恶化的风险增加，从而导致儿科和成人患者住院，甚至某些患者死亡。

 FDA提醒医疗卫生人员注意以下事项，以确保这些产品的安全使用：

☆  单一成分的LABAs仅适用于与一种哮喘控制药物联用；不应单独使用；

☆  LABAs仅长期用于使用哮喘控制药物，但不能适当控制症状的患者；

☆ LABAs的使用时间应为达到控制哮喘症状所需的最短时间，如果可能的话，一旦控制哮喘症状就应停用该药。之后，患者应使用哮喘控制药物进行维持治疗。

☆  需要在吸入性皮质类固醇中加用LABAs的儿童和青少年患者应使用含有吸入性皮质类固醇和LABAs的复合制剂，以确保对这两种药物的依从性。

FDA已经确定，对于需要加用LABAs的患者，当与哮喘控制药物合理使用时，LABAs在改善哮喘症状方面的收益大于其潜在的风险。FDA认为所推荐的安全措施将改善这些药物的安全使用。

2. 美国FDA发布关于限制使用辛伐他汀的警示信息

2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，美国食品药品监管局（FDA）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀 (80毫克)。辛伐他汀 80毫克应仅用于已采取此剂量治疗12个月或以上且没有肌肉损伤证据的患者。辛伐他汀 80毫克不能用于新发患者，包括已经采取低剂量药物的患者。除了这些新的限制，FDA 要求修改辛伐他汀说明书，以增加新的禁忌症以及合并使用某些药物时对辛伐他汀的剂量限制。

相比服用低剂量辛伐他汀或该类药物的其他药品的患者，服用辛伐他汀 80mg日剂量的患者出现肌病的风险增加。这种风险在治疗的第一年显示升高，往往是与某些药物相互作用的结果，且常与辛伐他汀相关肌病（simvastatin-related myopathy）的遗传易感性有关。

FDA修订了辛伐他汀和Vytorin（依替米贝/辛伐他汀）的标签，包括了新的80mg剂量限制内容。FDA还修订了辛伐他汀、Vytorin和Simcor（烟酸/辛伐他汀）的标签，包括了当这些药与某些药物同时使用时的新剂量建议，合并用药产生的相互作用可增加辛伐他汀在体内的水平，从而增加出现肌病的危险。

FDA曾于2010年3月发布过关于辛伐他汀的严重肌损害风险的警示。此次针对含辛伐他汀的新药品说明书修订，基于FDA对一项7年的随机双盲临床实验研究（额外减少胆固醇和同型半胱氨酸的有效性研究，SEARCH）以及2010年3月关于高剂量辛伐他汀和肌损害风险升高有关数据的分析。

对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示80毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。SEARCH的研究发现支持了该结果。此外，其他的临床试验数据也有类似结论。

FDA提醒医护人员对于服用辛伐他汀40mg不能充分降低LDL胆固醇水平的患者，应该选择另一种降胆固醇疗法；对需要合并使用与辛伐他汀产生相互作用药物的患者，尽可能选择潜在相互作用较低的药品；报告关于含辛伐他汀药品的不良事件。

3. 美国警告吡格列酮引起的膀胱癌风险

2011年6月15日，美国食品药品管理局（FDA）发布信息，警示糖尿病治疗药吡格列酮用药超过1年可能引起膀胱癌的风险。并于8月4日更新了含吡格列酮药物的产品说明书，在警告和注意事项中包含了此风险信息。吡格列酮通常与膳食控制以及锻炼结合，用以帮助2型糖尿病成年患者控制血糖。

吡格列酮的膀胱癌风险是基于一项正在进行的为期10年的流行病学研究的5年中期分析数据。这项研究是一项为期10年的观察性队列研究及巢式病例对照研究，主要研究与使用吡格列酮有关的的膀胱癌的长期风险。研究的对象来自KPNC（Kaiser Permanente Northern California）健康计划成员中40岁及以上的糖尿病患者。其中排除之前已患有膀胱癌或者加入KPNC后六个月内患膀胱癌的患者后，队列研究总计包括193,099名糖尿病患者。队列研究的主要终点是KPNC癌症登记处发现的新发生的确诊膀胱癌，主要关注的暴露药物为比格列酮，其用量、用药持续时间以及潜在的混杂因素也纳入了研究中。

五年中期分析包括了1997年1月1日至2008年4月30日的统计数据，吡格列酮的平均治疗时间为2年（0.2年～8.5年）。研究者并没有观察到吡格列酮与罹患膀胱癌风险间有显著相关性（危险比(HR)=1.2；95%置信区间（CI）:0.9～1.5），但发现随着用药剂量和用药时间的增加，膀胱癌的发生风险也上升，暴露时间达到24个月的患者其风险的升高已经具有统计学意义（HR=1.4；95%CI:1.03～2.0）。

此外，FDA也关注了另外一项利用国际社会保障协会数据进行的回顾性队列研究。此研究对约150万糖尿病患者进行了为期4年（2006～2009年）的跟踪调查。其研究结果显示，与使用其他抗糖尿病药物相比，使用吡格列酮的患者发生膀胱癌风险显著增加（HR=1.22；95%CI：1.03～1.43）,研究结果显示累积剂量≥28,000mg（HR=1.75； 95%CI：1.22 to 2.5）以及用药1年以上（HR=1.34； 95% CI：1.02 to 1.75）时存在剂量效应。该风险仅限于男性患者（HR=1.28；95% CI:1.09～1.51），女性患者中膀胱癌病例寥寥无几。基于此项研究结果，法国药监当局停止了吡格列酮的使用，德国也建议不对新患者使用该药物。

FDA提醒医疗专业人员,不应对活动性膀胱癌患者使用吡格列酮产品； 对有膀胱癌病史的患者，应妥善权衡血糖控制的效益与癌症复发的未知风险，慎用吡格列酮产品。

4. EMA完成对尼美舒利的评估

2011年6月23日，欧洲药品管理局（EMA）人用药品委员会（CHMP）发布信息称，EMA完成了对尼美舒利的评估，评估结论认为尼美舒利药物治疗急性疼痛及原发性痛经的效益超过风险，但此类药物不可再用于治疗骨关节炎。

尼美舒利是一种非甾体抗炎药，用于治疗急性疼痛、痛性骨关节炎及原发性痛经。

EMA对尼美舒利的胃肠系统及肝脏的安全性一直比较关注， CHMP对其使用的效益及风险进行了全面的评估，评估的数据包括尼美舒利的生产企业在2007年进行的流行病学研究结果，以及所有可利用的药品不良反应报告和已发表的数据。

评估结论认为，尼美舒利在治疗急性疼痛方面与其他非甾体抗炎药（NSAIDs）一样有效，如双氯芬酸、布洛芬及甲氧萘丙酸。在安全性方面，尼美舒利的胃肠毒性的风险与其他NSAIDs类药物相同；但是，尼美舒利较其他抗炎治疗具有更高的肝毒性风险。

此前，委员会已对尼美舒利的使用进行了多项限制，以降低肝毒性发生的风险。在对已有数据进行评估后，CHMP进一步对其使用进行限制，建议尼美舒利不得再用于治疗痛性骨关节炎。主要是因为尼美舒利用于此慢性疾病的治疗会增加其长期用药的风险，进而增加产生肝毒性的风险。   （SFDA网站）

                                         

常用注射剂附加剂潜在的不良反应

为了提高注射剂的有效性，安全性和稳定性，不少注射剂除主药以外还需添加一种或几种附加剂。例如为增加主药溶解度的增溶剂或助溶剂，为预防主药被氧化的抗氧剂，为抑制微生物增殖的抑菌剂，以及为减轻注射疼痛的局部止痛剂等。近年来大量的临床观察和实验资料表明，一些附加剂亦有一定的药理活性和毒性，有的注射剂所致的不良反应亦与其所加的附加剂有关，应引起我们的重视。

亚硫酸盐  如亚硫酸钠，焦亚硫酸钠和亚硫酸氢钠是注射剂中最常用的抗氧化剂。据报道，微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分活化凝血酶原的时间，浓度极低的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性。国外曾发现，当静脉注射含亚硫酸盐的注射液时，有的病人在几分钟内即发生过敏反应，引起哮喘，荨麻疹，血管水肿，呼吸急迫和衰竭，若不及时处理，甚至可导致死亡。如1例哮喘患者因注射含焦亚硫酸钠的地塞米松后，病情迅速恶化，经抢救好转后，因静注含焦亚硫酸钠的甲氧氯普安，几分钟后哮喘又加剧，导致死亡。因此，对过敏体质者应尽量避免使用含亚硫酸盐的静脉注射剂。

苯甲醇  本品常用作局部止痛剂。经试验，凡注射含苯甲醇的青霉素溶液的仔兔臀肌均有不可逆的病理损害---肌纤维化。华西医科大学对1.3万多名儿童进行流行病学调查，证明在青霉素中添加2%苯甲醇溶液注射后，儿童“臀肌挛缩症”的患病率比注射不加苯甲醇的青霉素者要高48倍。苯甲醇还有一定的溶血作用，人红细胞在1.2%的苯甲醇溶液（含0.9%氯化钠）中，37℃ 45分钟后产生溶血。此外，国外还有鞘内注射含苯甲醇的药物后引起无菌性脑膜炎的报道。

聚山梨酯80(吐温80)  为注射剂中常用的增溶剂。近年来研究发现，聚山梨酯80对人的心脏有抑制作用，并引起血压的轻度下降。其对红细胞的稳定性亦有影响，当浓度在0.012%时，红细胞几乎全部破裂溶解。国内还有应有含聚山梨酯80的注射剂后诱发严重过敏反应，促进癌细胞生长和扩散的报道。故加有聚山梨酯80的注射剂一般不宜用于静脉注射。

临床药师

从药物相互作用看临床药师在药物治疗中的作用

临床药师参与药物治疗工作已经逐渐得到临床的认可，临床药师的工作内容也比较多，如医嘱审核、药品不良反应判断和处置、药品信息提供、患者用药教育，等等。而识别和预防潜在的药物相互作用，特别是有临床意义的不良药物相互作用，减少对患者的药源性损害，应该是临床药师一项重要的工作内容。不良药物相互作用与药品不良反应不同，本质上是一种可被追责的药疗差错（Medication Errors）。在当前医疗环境恶劣，医患矛盾突出的时期，临床药师这方面的工作就显得尤其重要。

首先，应该了解药物相互作用与配伍禁忌的不同。

药物相互作用与配伍禁忌的根本区别就在于有无机体因素的参与。药物相互作用是体内过程，其产生是有机体因素（代谢酶、转运蛋白或者受体）的参与；即使进行的所谓体外药物相互作用研究，也是有机体因素（代谢酶、转运蛋白或者受体）的参与。

而配伍禁忌就是一个体外配伍的过程，在热或者光线的催化作用下，发生的理化性质的变化。明确这个概念可以避免把配伍禁忌看作是药物相互作用的一种，甚至归于药剂学的相互作用。

其次，甄别潜在的不良药物相互作用药师责任重大。

笔者在临床工作中就遇到了两个鲜明的不良药物相互作用的实例。一个是肾病综合征患者在服用硫唑嘌呤治疗中，没有注意与合用的抗痛风药物别嘌醇的不良药物相互作用，出现了粒细胞减少的症状后，仍然继续合用而没有调整剂量，导致患者最后死亡，医院和医师本人都付出了惨痛代价。另一个病例是癫痫患者规律服用丙戊酸时，合用美罗培南（碳青霉烯类抗生素）抗感染后导致严重的不良药物相互作用。

这两个案例都说明，识别不良药物相互作用是何等的重要，临床药师应该成为这方面的专家，辅助减少对患者的药源性损害，减少医患纠纷导致的索赔和对医师的追责。

第三，也要反对过分夸大药物相互作用的危害。

根据笔者目前的了解，临床药师非常重视在医嘱中发现药物相互作用。但是，这种热情有过分夸大的现象，只要发现有这种可能就建议临床不合用，导致临床或者如临大敌而匆忙修正治疗方案，或者心存质疑（因为临床多年的经验告诉医师，这种相互作用的程度是不足担忧的）。

比较突出的是西咪替丁相关的药物相互作用。西咪替丁结构中的咪唑环上的N与CYP亚铁血红素部分的配体非选择性的结合，引起酶活性障碍，由于每个CYP酶都有亚铁血红素配体，所以西咪替丁是一个非选择性的CYP同工酶抑制剂（主要对CYP1A2、2C19、2D6、3A4，5，7等都有弱的抑制作用），但是其酶抑制程度非常微弱，基本上不存在临床意义上的不良药物相互作用，所以类似的不良药物相互作用可以忽略不计。

再比如，氟喹诺酮类药物与茶碱的相互作用，也是临床药师经常挂在嘴边的。其实，能够抑制茶碱代谢（CYP1A2）的喹诺酮类药物主要是依诺沙星和环丙沙星，而临床常见的左氧氟沙星或者莫西沙星对茶碱的代谢基本没有影响，也不足以产生临床意义的不良药物相互作用。

最后，关注临床意义的药物相互作用，避免给临床造成信息混乱。

临床药师应该具有识别“有临床意义”的药物相互作用的能力。目前，一些常见的医用软件都没有一个统一的区分“临床意义”的标准，所呈递的药物相互作用信息比较模糊。笔者在《药物相互作用基础与临床》（人民卫生出版社）一书中，根据美国FDA的推荐和参考自己在翻译Medline数据库中药物相互作用研究的体会，提出“临床意义”药物相互作用的一个判断标准：即按药物血浆曲线下面积（AUC）增加或减少的程度，参考药物安全范围，并以“宏观指标”与“微观指标”的标准，对药物相互作用程度分级为可以合用（coadministration）、谨慎合用（precaution）、避免合用（avoid）。

一般来说，AUC增加或减少超过5倍应该视为有临床意义，但是也有例外的情况。比如质子泵抑制剂（PPIs）类药物中的奥美拉唑，单独使用时由于人群中CYP2C19基因多态性的问题，服用相当剂量后的奥美拉唑，不同个体间AUC可以差别在6～10倍。因此，如果合用其他药物导致其AUC差别即使大于5倍，这种相互作用程度也不具有临床意义。

还有，业内曾对氯吡格雷和他汀类药物特别是脂溶性强的阿托伐他汀和辛伐他汀的相互作用进行过热烈讨论。目前基本接受了氯吡格雷和他汀类药物之间不存在临床意义的相互作用这个观点。因为，从“宏观的指标”即患者的一级事件发生率来看，他汀类药物确实不影响氯吡格雷的抗聚作用，虽然某些研究以二磷酸腺苷（ADP）或花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集研究，或者P-选择素为指标，他汀类药物可能会影响氯吡格雷的抗聚作用。

2009年开始的氯吡格雷和质子泵抑制剂（PPIs）之间的药物相互作用争论热潮，也必将逐渐平息。因为，对于氯吡格雷和阿司匹林共同抗血小板聚集，虽然某些“微观指标”可能提示PPIs类药物对其活性有影响，但以“宏观指标”来看并不具有临床意义的药物相互作用。

但也需要注意的是，对于目前公认的安全范围窄的药物，如地高辛、茶碱、华法林等药物，AUC的判断标准就需要修订，应以血浆峰浓度（Cmax）的升高或者国际标准化比值（INR）的变化作为标准。

合理用药

万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)摘要

    万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了，随着其临床应用的日益广泛，人们对该药的认识也日益加深。近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。众所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。但是如何规范合理地应用万古霉素，如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗，依然存在较多的问题。为此，由《中国新药与临床杂志》发起，组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》，以供临床医师、药师在临床工作中参考。

    本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK／PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用；抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌