药事管理

枣庄市立医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为深入开展“三好一满意”活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据枣庄市卫生局《2011年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等有关文件要求，结合我院实际，制定本活动方案。

一、指导思想

以“三好一满意”活动、医院评价、大型医院巡查、“医疗质量万里行”活动等工作为载体，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，对抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施,认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。  

三、重点内容

㈠明确抗菌药物临床应用管理责任。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；成立抗菌药物临床应用管理工作组，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，临床科室负责人与院长签订抗菌药物临床合理应用责任状，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

㈡开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对抗菌药物临床应用情况开展调查，包括以下主要内容：

1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。

2、使用量排名前10位的抗菌药物品种。

3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度。

4、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。

5、门诊抗菌药物处方比例等。

㈢建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备能够满足工作需要的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

㈣严格落实抗菌药物分级管理制度。医院制定本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行；医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。

㈤加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

1、严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

2、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

3、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）及时向省、市卫生行政部门备案。

4、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，向枣庄市卫生局提出申请，并详细说明理由。由市卫生局组织相关专家论证，未经核准，不得超过规定采购。

5、因特殊感染患者治疗需求，医院需使用采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，一次性购入量不得超过该患者的预计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

㈥抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

㈦定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，每季度将本院抗菌药物使用量和金额前十名的抗菌药物报市卫生局备案；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

㈧加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；按照要求向省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

㈨严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

㈩落实抗菌药物处方点评制度。

1、医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

2、医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

四、活动安排

㈠宣传发动（2011年7月上旬）。医院制定《枣庄市立医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对全院专项整治活动进行全面动员部署。各科室结合自身实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导科室广大医务人员积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，并将实施方案于7月15日前报医务部。

㈡自查自纠阶段（2011年7月下旬）。各科室根据医院工作安排，认真开展抗菌药物临床应用情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。各科室要于7月底完成科内抗菌药物清理工作，并将调查报告和自查整改报告于7月30日前报医务部。

㈢督导检查阶段（2011年8-10月）。

1.专项检查。各科室要按照省、市、院的统一部署和统一要求，组织开展本科室抗菌药物临床应用专项检查。医院结合2011年医疗机构评审和“医疗质量万里行”活动组织全院专项督导检查。

2.重点抽查。医院组织检查组对全院进行不定期重点抽查。

㈣总结交流阶段（2011年10-12月）。2011年11月中旬，各科室将本科抗菌药物临床应用专项整治活动总结报医务部。医院组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署下年度抗菌药物临床应用专项整治活动。

药物警戒

《药品不良反应报告和监测管理办法》修订发布

经过4年左右严谨、审慎、科学的修订工作，2011年5月24日，新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》（以下简称《办法》）正式颁布，并于7月1日起正式施行。

药品不良反应监测的目的是发现药品的安全风险，采取有效措施控制风险，最大程度地保障公众用药安全。1998年，国家药品监督管理局挂牌成立。同年，我国正式加入世界卫生组织国际药品监测合作中心。从此，我国的药品不良反应监测工作得到大力有效的推进，驶入发展的快车道。

2004年颁布施行的《药品不良反应报告和监测管理办法》（SFDA 7号令）是我国首部药品不良反应报告和监测管理的行政法规。自实施以来，我国药品不良反应报告和监测工作得到迅速发展，监测体系进一步完善,报告数量和质量不断提高。但随着药品监管形势的变化和药品不良反应监测工作的深入，原7号令也暴露出一些不足，如：地方药品不良反应监测机构和职责的设置已不能适应当前药品安全监管需要；药品生产企业第一责任人体现不够充分；迟报、漏报现象依然存在；对严重药品不良事件的调查和处理以及要求企业对已上市药品进行安全性和有效性研究等缺乏明确规定。针对这些问题，卫生部和SFDA对原7号令进行了补充、完善和修改，使其更加符合当前以及今后一段时间内的监管要求，并具有更强的可操作性。

与2004版《办法》相比，新版《办法》共8章67条，包括总则、职责、报告与处置、重点监测、评价与控制、信息管理、法律责任和附则。与2004版《办法》相比，篇幅增加了1倍。在新版《办法》中，最大的亮点之一是，首次提出了“重点监测”的概念。药品重点监测在国际上也是一种先进的理念，是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。药品重点监测是上市后药品防范风险模式的一种新尝试，可以有效弥补现行自发报告系统存在的不足，全面科学地评价药品安全性。《办法》要求药品生产企业改变过去那种仅仅采取被动监测的做法，在日常工作中应主动经常考察本企业生产药品的安全性，并主动开展研究。明确提出了对新药监测期内的药品和首次进口5年内的药品，应当开展重点监测和分析、评价等工作；对生产的其他药品，应当根据安全情况主动开展重点监测。

此外，过去我们只是强调发现药品不良反应要报告，但对后续如何调查、核实和控制等没有明确要求。在新版《办法》中，对死亡病例、群体不良事件，明确要求生产企业进行调查，分析原因，必要时采取相关控制措施。　　

在2004版《办法》中，没有充分体现药品生产企业是药品安全第一责任人的理念。在新修订的《办法》中全面落实生产企业是药品安全第一责任人的要求，是本次修订的一个要点。

一直以来，药品不良反应病例报告主要来源于医疗机构，从2010年的数据看，来源于药品生产企业的报告不到13%。显然，这已经有很大进步了，从历年的报告来源的变化趋势看，企业报告的比例在不断提高，表明企业的药品不良反应报告意识正在逐步加强。

新版《办法》对药品生产企业开展药品不良反应报告和监测工作的各个环节都提出了更高要求。首先，在职责上明确规定药品生产企业应当设立专门机构，并配备专职人员承担药品不良反应报告和监测工作。在具体工作的开展中，要求生产企业应主动收集和报告药品不良反应；获知死亡病例、群体不良事件应进行调查，必要时采取控制措施；对药品安全性信息还应进行定期汇总分析和报告；对收集到的药品不良反应报告资料及时进行分析评价，主动开展药品安全性研究；积极采取风险管理措施，控制药品风险。

无论是要求企业监测、报告、调查、分析评价和开展药品安全性研究，还是必要时采取管控措施，其中贯穿着一个关键词：主动。无论是从尽社会责任的角度还是从企业长远发展、做大做强来考虑，这些工作希望企业都能积极主动开展。事实上，做好了药品不良反应监测和报告、评价工作，就是做好了药品的风险控制工作，通过药物警戒的良性机制，来确保企业的安全发展。

新《办法》还对原来的一些规定进行了细化，便于操作和执行。同时，主要在以下4个方面增加了相关要求。

第一，增加了以品种评价为核心的评价工作技术要求。明确ADR监测机构、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当对收到的严重不良反应和死亡病例报告进行分析评价，以使上报数据能够有效利用。

第二，增加了对严重药品不良反应和群体药品不良事件进行调查、核实的要求。各单位、各部门应在职责范围内依法开展调查工作，确保在第一时间及时全面获取事件相关信息。

第三，增加了“重点监测”一章，明确重点监测的范围、责任主体、承担单位，变被动接受信息为主动监测，构成对现有自发报告系统的有力补充，从而推动上市后药品安全性研究工作的开展。

 第四，增加了“信息管理”一章，对药品不良反应监测信息的发布、反馈、共享作出规定，这对推动信息公开、增进信息交流、保障公众知情权将起到积极作用。

近年来，我国药品不良反应监测网络建设取得很大进展，已经建成了覆盖全国的省级ADR监测机构。目前，我国已建立起覆盖全国的34个省级ADR监测中心。医改的推进再一次大幅提高了ADR监测网络的建设速度。根据2010年医改重点工作安排，2010年开始重点完善地级市中心的建设，到2011年3月底，全国31个省的333个地市行政区划均已建立不良反应监测机构或指定了专人负责不良反应监测工作，有299个地市成立了药品不良反应监测机构，管理了305个地市的药品不良反应工作。根据“十二五”规划的目标，将继续推进县级监测体系建设，在我国逐步建成较为完善的国家-省-市-县4级监测网络。

在新版《办法》中，明确了省以下药监部门和不良反应监测机构（ADR监测机构）的职责，以推动省以下ADR监测机构的建立和完善，逐步实现“点、线、面相结合，最大程度的广覆盖”的监测体系建设目标。鉴于各地实际情况不同，新《办法》对于是否要求建立地市级和县级ADR监测机构没有作出硬性要求，而是根据现阶段情况，提出：“地方各级药品监督管理部门应当建立健全药品不良反应监测机构，负责本行政区域内药品不良反应报告和监测的技术工作。”

与此同时，近年来国家财政不断加大投入，不断完善ADR监测的信息化建设。现有的ADR报告系统已实现网络直报，报告网络已经达到乡镇，医疗机构、药厂、药品经营企业，只要有互联网的地方，就能实现网络直报。这大大提高了ADR报告的效率和质量。

由于专业知识缺乏和信息不对称等原因，公众对药品不良反应信息的理解程度有限，且容忍度很低，很多人甚至将药品不良反应等同于药品安全性。因此，药品不良反应信息的发布如果控制不好，极易造成公众恐慌、情绪性发泄甚至群体性闹事。前段时间关于某药品的不良反应炒作事件，给公众用药带来广泛的恐慌。新《办法》增加了“信息管理”一章，对药品不良反应信息的发布进行了规定，主要是遵循信息公开的原则。公开的信息应该是准确和权威的，否则易引起误导和混乱，甚至造成公众恐慌、情绪性发泄甚至群体性事件。

《办法》鼓励医疗卫生机构、药品生产企业、药品经营企业之间共享药品不良反应信息。明确要求生产企业对已发现和确认发生严重不良反应的药品，应当通过各种有效途径将药品不良反应、合理用药信息及时告知医务人员、患者和公众。目的都是为了促进用药安全，避免不良反应的重复发生。同时《办法》对企业、医疗机构、各级监管部门未按照规定开展药品不良反应相关工作的法律责任都更明确了，处罚力度也加大了。

《药品不良反应信息通报》第37、38期

关注双膦酸盐药物的严重不良反应

双膦酸盐药物主要用于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移及高钙血症等疾病的治疗。近年来，欧美部分国家药品管理当局、国外相关医学杂志相继发布了双膦酸盐药物的安全性信息以及修改相关药品说明书的建议。国家药品不良反应监测中心对双膦酸盐药物的安全性问题也一直保持高度关注，及时跟踪国外最新的安全性信息，并在多期《药物警戒快讯》中发布相关信息。为使广大医护人员和患者更好的了解双膦酸盐药物可能出现的风险，保障临床用药安全，国家药品不良反应监测中心特通报此安全性信息。

一、国外关于双膦酸盐药物安全性的警示信息

1.颌骨坏死

2005年5月，美国食品药品监管局（FDA）发布信息，在接受静脉注射双膦酸盐药物治疗的癌症病人身上发现颌骨坏死症状，帕米膦酸二钠和唑来膦酸的制药厂商已修改其说明书。之后，美国牙科杂志又发布研究结果，表明阿仑膦酸钠可能增加颌骨坏死风险。2010年底，英国药品和健康产品管理局和相关生产企业联合发布药品安全性信息，称舒尼替尼合并双膦酸盐药物治疗时出现颌骨坏死的病例。

2.肌肉骨骼痛 

2008年1月，美国食品药品监管局发布双膦酸盐药物可能导致严重肌肉骨骼痛的警示信息。2010年1月，FDA又发布信息，称所有的双膦酸盐药物说明书的警示部分均会添加用于治疗骨质疏松症时可能出现大腿骨的非典型骨折风险的信息。

3.食道癌

自1995年10月阿仑膦酸钠上市至2008年5月， 美国食品药品监管局收到23例食道癌报告，其中21例将阿仑膦酸钠作为怀疑药品，2例为并用药品；另外，欧洲和日本也收到31例患者服用阿仑膦酸钠后被诊断出食道癌的报告。2010年11月，英国药品和健康产品管理局也发布了口服双膦酸盐药物可能导致食道癌的风险警示信息。

4.肾功能衰竭

2005年8月，加拿大卫生部发布消息，警告医疗卫生人员和公众有关唑来膦酸导致肾功能衰竭的危险，并提请注意制药厂商修改唑来膦酸注射液的有关内容。

二、国家药品不良反应监测数据库监测情况

截至2011年2月底，国家药品不良反应监测中心共收到双膦酸盐药物相关不良反应报告1072例，涉及不良反应1351例次；严重病例67例，占6.25%。

国家药品不良反应监测数据库中双膦酸盐药物不良反应涉及系统广泛。全身性损害主要表现为发热/高热、无力/乏力、过敏样反应、寒战、流感样症状等；胃肠系统损害主要表现为呕吐、腹泻、恶心、腹痛、胃肠道反应等；肌肉骨骼系统损害主要表现为骨痛、肌痛、关节痛、肌肉骨骼痛、骨关节痛等。其他严重不良反应表现还包括神志不清、急性心肌梗塞、心源性休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。

有关国际上重点关注的不良反应/事件情况如下：

1.骨骼肌肉损害相关不良反应/事件

可能与骨骼肌肉损害相关的不良反应/事件，包括骨痛、肌肉痛、关节痛、腰背痛、全身疼痛、肌肉骨骼痛、骨关节痛、骨无菌性坏死、下颌骨酸痛等，共计191例次，占14.14%。主要涉及药品包括唑来膦酸、阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠。

2.食道损害相关不良反应/事件

可能与食道损害相关的不良反应/事件，包括吞咽困难、食道、胃灼热感、消化道溃疡、胸骨后疼痛、胸痛等，共计53例次，占3.92%。不良反应报告未发现有食管癌病例。主要涉及药品包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、帕米膦酸二钠、依替膦酸二钠。

3.肾功能损害相关不良反应/事件

可能与肾功能损害相关的不良反应/事件，包括全身、肢端或头面部水肿、肾功能异常、尿频、肾功能衰竭及血尿，共计20例次，占1.48%。主要涉及药品包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸。

4.下颌骨损害相关不良反应/事件

可能与下颌骨损害相关不良反应/事件，包括下颌骨坏死、下颌骨无菌性坏死和下颌骨酸痛，共计3例次，涉及药品分别为帕米膦酸二钠、唑来膦酸及氯膦酸二钠。

三、建议

鉴于双膦酸盐可能存在上述风险，建议临床医生在使用双膦酸盐药物时密切监护患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生。

尽管所有的双膦酸盐药物都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。建议生产企业及时完善产品说明书；加强药品安全用药的宣传，详细全面的告知药品安全性信息；实施主动监测，收集品种不良反应信息，针对不同品种制定不同的风险管理计划，最大程度的保障患者的用药安全。

警惕细辛脑注射剂的严重过敏反应

细辛脑注射剂的主要成分是天南星科植物石菖蒲的提取物α-细辛脑，剂型包括细辛脑注射液、注射用细辛脑、细辛脑氯化钠注射液三种，临床主要用于肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病伴咳嗽、咯痰、喘息等。

2004年1月1日至2011年2月28日，国家药品不良反应监测