卫生部发布关于加强全国合理用药监测工作的通知

 

卫办医政发〔2009〕13号

 

     各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区联勤部、各军兵种后勤部卫生部，总参三部后勤部，总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，军事科学院、国防大学、国防科技大学院（校）务部卫生部（处）、武警部队后勤部卫生部，总后直属单位卫生部门：
  　为加强医疗机构药物临床应用的管理，建立统一、规范的药物使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，2005年，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合开展了抗菌药物临床合理应用和细菌耐药监测工作。监测工作开展3年多以来，在规范医疗机构和医务人员用药行为，促进临床合理用药，降低医药费用等方面发挥了积极的作用。但是，个别监测点医院也存在数据报送或样品寄送不及时、报送资料不全等现象，对监测工作的正常开展造成了影响。
  　为进一步加强全国合理用药监测工作，建立统一、规范的药物使用管理机制，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合研究制定了《加强全国合理用药监测工作方案》（见附件），现印发给你们，并就相关工作通知如下：
  　一、做好合理用药监测工作是坚持以科学发展观指导卫生工作的具体体现，对于提高临床合理用药水平，保障患者用药安全，更好地保障患者权益具有重要意义。各省级卫生行政部门要高度重视监测工作，指导辖区内监测点医院积极开展相关工作。
  　二、各监测点医院要认真做好各个监测阶段的工作，保证监测工作的顺利开展。医院的有关负责人要加强对本单位监测工作的指导，积极为监测工作创造条件。要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集、处理和上报工作。
  　三、卫生部重点负责组织三级医院合理用药监测工作，各省级卫生行政部门负责组织本辖区二级医院和基层医疗机构合理用药监测工作。各省级卫生行政部门要认真组织和管理本辖区的合理用药监测工作，及时总结经验，加强沟通与交流，保证监测工作顺利进行。
  　军队卫生行政部门、中医药管理部门在各自职责范围内和地方卫生行政部门共同做好相关工作。各地在监测工作中遇到的问题，要及时上报卫生部、国家中医药管理局或总后卫生部。

附件：       加强全国合理用药监测工作方案

     为加强药物临床应用管理，建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，制定加强全国合理用药监测工作方案。
一、工作目标
  　截至2012年底，建立并全面运行覆盖全国二级以上医院的监测系统，建立覆盖全国的基层医疗机构抗菌药物临床应用抽样监测系统，完善药物合理使用和不良事件监测制度，增强对药物不良事件的敏感性并有效应对，实现安全、有效、经济的临床合理用药目标。
二、组建原则
  （一）行政管理与专业运行相结合。监测系统由卫生行政部门组建与管理，确定系统运行与管理相关规定、规范；委托专业组织负责监测信息、数据的运行与维护，检索、收集、整理、汇总、统计、分析、反馈以及经授权发布药物使用相关信息。
  （二）国家监测系统与地方监测系统相结合。监测系统分为国家级监测系统和省级监测系统。国家级监测系统主要覆盖三级医院，以三级综合医院、中医医院为主；省级监测系统主要覆盖本辖区二级医院。监测系统提供公共网络信息平台及上报数据软件，实现国家级和省级监测系统信息互通、资源共享。
  （三）日常管理与应急处置相结合。监测系统按照国家医药卫生管理法律、法规、规章及诊疗技术规范、指南等有关规定，根据医学、药学、流行病学、药物经济学、统计学等原理，利用网络技术、信息技术，对临床用药情况进行分析研究，为加强临床用药日常管理及制定药物合理应用相关政策提供依据，为指导医疗机构改善用药行为提出干预措施。同时，通过收集医疗机构的用药相关医疗损害事件信息，一方面有利于相关部门及时掌握情况，迅速采取应对措施，降低对患者的损害及对社会造成的不良影响；另一方面通过多样本事件的分析，向医疗机构发布与用药相关医疗损害事件预警信息，有针对性地采取预防措施。
三、组织管理
  　监测工作由卫生部医政司负责组织与管理。主要职责是确定监测方案并组织实施；指定专业组织具体负责监测系统日常运行与信息、数据的维护；确定监测内容，制定监测数据、信息上报相关规定及规范；决定数据的使用和信息的发布等。总后勤部卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司分别在各自职责范围内指导相关部门，与地方卫生行政部门共同做好相关工作。
  　卫生部成立合理用药专家委员会，主要负责组织相关专家拟订全国合理用药的工作目标和工作方案，对全国合理用药管理工作提出建议，有针对性地对监测数据进行分析和评价，研究拟订我国临床合理用药的相关技术管理措施和技术管理规范，组织教育培训等。
  　受卫生部医政司委托，中国医院协会具体负责国家级监测系统的日常运行，主要职责是收集、整理、汇总、统计、分析监测点医院上报的药物使用及用药相关医疗损害事件信息；对数据库及监测系统进行维护；检索国家食品药品监管部门发布的药物不良反应信息，国内外有关药物使用及用药相关医疗损害事件信息；会同卫生部合理用药专家委员会各专业专家组对数据进行分类、汇总、分析、研究，提出临床合理用药干预措施和政策建议，对药物相关医疗损害事件提出处置建议；经卫生部医政司授权，向监测点医院反馈、定期发布相关信息。
  　各省级卫生行政部门负责组织与管理省级监测系统的工作。
四、工作任务
   （一）收集整理监测信息。
    监测系统收集、检索以下信息，进行分类、汇总、统计、分析、研究，形成合理用药相关措施及政策建议。
  　收集的信息：
  　1.药物临床应用情况；
  　2.用药相关医疗损害事件情况；
  　3.处方、病案首页和医嘱；
  　4.重点单病种药物治疗情况；
  　检索的信息：
  　1.国家食品药品监管部门发布的药物不良反应信息；
  　2.国内外有关药物临床使用信息；
  　3.国内外用药相关医疗损害事件信息。
  （二）编辑发布监测信息。
  　根据监测结果和检索信息定期向监测点医院发布临床用药监测结果，向医院提出改善用药行为、推进合理用药的干预措施，发出用药相关医疗损害事件预警信息及预防建议。及时向监测点医院通报国家食品药品监管部门发布的药物不良反应信息及国内外用药相关医疗损害事件信息。
  （三）提出用药政策建议。
  　根据监测结果及检索信息，围绕安全、有效、经济的合理用药原则，协助有关部门起草重点药物临床合理应用的指导原则或规范、指南，提出加强合理用药管理的政策建议，提出处置用药相关医疗损害事件的专家意见。
  （四）监测基层医疗卫生机构抗菌药物年度临床应用情况。
  　对全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团基层医疗卫生机构抗菌药物临床应用情况进行年度抽样监测。各省级卫生行政部门从本辖区随机选取1个市（地、州），并从选定的市（地、州）内随机选取3家社区卫生服务中心和1个县（区、盟）的3家乡镇卫生院（其中2家为中心乡镇卫生院）作为监测点。
  　以调查表的形式组织各监测点报送以下信息，经汇总、统计、分析、研究，提出全国基层医疗卫生机构抗菌药物临床合理应用相关措施及政策建议：
  　1.百张处方用药种类和数量；
  　2.百张处方使用抗菌药物种类；
  　3.百张处方使用抗菌药物的百分率；
  　4.百张处方同时使用2种及以上抗菌药物的处方百分率。
  　五、实施步骤
   （一）第一阶段：2008年8月—2009年12月。
  　1.确定监测系统建设方案。
  　2.确定600家三级医院作为国家级监测点医院。
  　3.确定192家基层医疗机构作为年度抽样监测单位。
  　4.确定监测内容、监测指标、业务流程。
  　5.开发监测系统公共信息平台及数据报告软件，下发监测点医院上报数据、信息。
  　（二）第二阶段：2010年1月—2010年12月。
  　1.国家级监测系统运行，至2010年底，逐步将国家级监测点医院数量扩大至900家三级医院，形成年度运行报告。
  　2.省级监测系统组建完成并试运行。
  　3.部分省级监测系统与国家级监测系统实现互连互通。
  　（三）第三阶段：2011年1月——2011年12月。
  　1.省级监测系统运行。
  　2.省级监测系统与国家级监测系统互连互通。
  （四）第四阶段：2012年1月——2012年12月。
  　国家级监测系统全面覆盖900家三级医院，各省级监测系统覆盖本辖区二级医院。
 

卫生部  总后勤部卫生部  国家中医药管理局
　二〇〇九年一月二十二日      

      

头孢菌素类抗生素过敏反应与产品质量的关系

 

    头孢菌素类抗菌药是目前临床上应用最广、高效、低毒、变态反应较青霉素少的抗感染药物。但是随着广泛的滥用，头孢菌素类药物引起的严重不良反应、过敏性休克，甚至死亡的病例，在国内呈逐年上升趋势。于注射途径，口服甚至皮试中也有发生。另外，在头孢菌素加β内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂中，也不断有过敏休克死亡的报道。然而大量的临床试验及研究已证实，过敏反应并非由药物本身引起的，而是与药物中存在的高分子杂质有关。
1  过敏反应发生机制
    过敏反应是抗原抗体反应，引起过敏反应必须要有致敏原。而头孢菌素药物本身不引起过敏反应，只有与蛋白或多肽等大分子载体结合或头孢菌素本身在生产、贮存使用过程中聚合成高分子杂质，成为全抗原，诱导机体产生IgE抗体，从而导致速发型过敏反应。
1.1  高分子杂质来源  头孢菌素高分子杂质有外源性和内源性两种，外源性一般来源于早期头孢菌素的生产，是通过发酵工艺形成杂质，是其主要致敏原。近年来通过半合成生产工艺的改进分离提纯，产品中外源性杂质已日趋减少。而内源性杂质是源于头孢菌素自身聚合的产物。聚合物可来自生产过程，也可在贮存中形成，甚至使用过程中β内酰胺环开环自身聚合，生成的高分子聚合物，这些聚合物可引起过敏反应。我国研究人员也已从4种头孢菌素(如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶)中分离收集到能引发动物过敏反应的基本无抗菌活性的高分子聚合物。证明头孢菌素引起过敏反应的主要过敏原是它们的高分子杂质。
1.2  过敏反应与高分子杂质的相关性  金少鸿等对高分子杂质进行充分的研究，发现高分子杂质的含量越低过敏反应的发生率也就越低；反之，高分子杂质的含量越高，过敏反应发生率就越高。因此，在药物生产过程中有效地控制产生过敏反应的高分子杂质的含量，是确保产品质量，保障临床用药安全的最有效措施。由于头孢菌素类抗生素的高分子杂质具有高度的不均一性和不确定性，与此同时，不同结构的头孢菌素其产生的高分子杂质也不同，但它们具有相似的生物学特性(过敏性)，因此在药品质量中只需控制高分子杂质总量而不必控制不同结构的杂质。事实上同一品种不同厂家的产品，由于生产工艺不同，其高分子聚合物的含量也不同，或同一厂家不同批号的产品，其高分子聚合物的含量也可能不同，其过敏反应的发生率也不同。
1.3  过敏反应与产品质量控制的关系  国内外对头孢菌素类抗生素中高分子杂质分离检测及制订标准都作了一些研究。美国药典22版共收载头孢菌素类18个品种，但仅对头孢他啶中的高聚物进行控制，规定头孢他啶高分子聚合物不得超过0.04％，注射用头孢他啶不得超过0.05％。国外一些制药公司对其产品中的高聚物杂质也有内控标准。中国药典2005年版对头孢菌素类抗生素7个品种规定了高分子聚合物和杂质的限度。而英国药典及美国药典24版对收载的头孢菌素品种均未作相应高分子聚合物的检测。说明在β内酰胺类抗生素高分子聚合物检测方法的研究中，我国这项研究工作在国际上属于领先，而英国药典2007年版才制订了高聚物的限度控制。 
1.4  过敏反应与药物包材的关系  近年来我国各地药品不良反应监测中心不断收到报告头孢菌素类抗生素引起的过敏反应，其中以头孢唑林钠和头孢曲松钠发生率较高，经过国家药检机构对产品的质量抽检发现部分产品质量不合格率较高，其中产品澄清度不合格率高。按照药典规定的标准，产品在有效期的，经溶媒溶解，药液不能出现混浊和色泽不能超过规定的颜色限度。但从头孢菌素类注射剂产品的这一项质量检测情况，发现溶液混浊，变色较多。一旦发生这类现象，就可能引发药物的过敏反应。研究发现导致头孢菌主类注射剂溶解后药液混浊、变色的主要原因是产品的包装材料丁基胶塞与药物的相容性不好。上海药品包材检测所对头孢菌素类注射剂与国产丁基胶塞的相容性进行试验，发现随着产品在效期内存储时间延长，澄清度超标成正比，证明头孢菌素类药液与包材丁基胶塞的相容性不好，丁基胶塞中一些活性物质缓慢释放被头孢类抗生素吸附，发生降解等化学反应而出现混浊、变色等澄清度不合格。这主要由于生产丁基胶塞的国内企业剧烈竞争，胶塞的质量不一，无严格的包材国家标准，药品与包材的相容性试验水平与国外存在一定差距。国外早就对抗生素注射剂的包材丁基胶塞采用高分子材料涂膜，使胶塞和药物之间形成隔离膜，从而解决药液与胶塞之间发生化学反应，使药物与包材之间相容性好。因此发达国家的头孢类注射剂澄清度和产品质量得到提高，不会出现混浊、变色等现象，过敏反应的发生率也就大大降低。
2  关于头孢菌素类抗生素皮试
各国卫生行政执法机构都没有明确的相关法律要求头孢菌素类抗生素使用时必需进行皮试。我国抗生素研究专家汪复教授等指出目前尚无任何资料和循证医学的证据，显示头孢菌素类皮肤试验可准确预测是否发生过敏反应，亦无  国际公认的皮试试验的操作方法、皮试液的种类、配制的浓度、剂量以及判断的标准。中国药典2005年版《临床用药需知》与2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》也均未对头孢菌素类抗生素要求做皮试。国家药物不良反应监测中心和国内文献不断有头孢菌素类抗生素引起过敏性休克及死亡的报道。从国内市场头孢菌素类年销售使用达百亿支，如此庞大的使用量下出现过敏休克及死亡的报告所占几率却极低，因此从庞大的用药群体中通过皮试来筛选出可发生过敏性休克的个例是不经济的，也是不实际的，而且皮试阴性者也有个别发生过敏休克的报道。近年来国内诸多文献对头孢类抗生素皮肤过敏试验进行讨论，但仍存在分歧。
去年6月北京地区组织了一次头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的高端论坛会，会上对此仍存在争议。皮试阳性预示发生过敏反应的可能性明显高于皮试阴性者，但皮试并不能绝对地反映肌体的过敏状态，存在假阴性和假阳性。因此，在目前循证医学证据尚不足的情况下，对头孢菌素是否需做皮试问题尚难下结论。但达到共识是：①在国家尚无明确卫生行政法规需要头孢菌素类抗菌药使用前进行皮肤过敏试验的前提下，临床使用时应参照生产厂家说明书的规定执行。说明书上规定使用前需做的，则必须进行，如果说明书上未明确规定，则需依据患者是否有过敏体质，既往药物过敏史，患者病情严重程度等考虑是否进行皮试。②对青霉素有严重过敏反应的患者，应禁用头孢菌素类，如果患者对青霉素一般过敏，则可选择头孢菌素类进行皮试，再选择使用头孢类。③头孢类抗菌药的皮试，必须使用原药配制，不能用青霉素皮试液或头孢唑林钠制成皮试代替做所有头孢类抗菌药物的皮试。皮试液的质量浓度推荐为300-500 mg•L-1。注射量为0.1mL。④头孢菌素类产品的质量与临床上发生过敏反应密切相关，因此，控制产品中的高分子杂质和高聚物的含量，是保证用药安全和减少过敏反应的关键。
3  改进生产工艺条件提高头孢菌素产品质量
    已知头孢菌素类产品中高分子杂质和高聚物是引起过敏反应的重要原因。因此，在生产过程应选择最佳的工艺条件，以减少或杜绝高分子杂质的产生，同时严格控制产品的分装、贮存、温度、湿度、包装过程，避免高分子聚合物的增加。
一些发达国家通过提高产品质量实现了免皮试和减少过敏反应产生，例如上海Roche药厂生产的头孢曲松钠针(罗氏芬)，葛兰素史克公司生产的头孢他啶针(复达欣)，日本藤泽药厂生产的头孢唑林钠针等其过敏性休克的发生率明显较国产产品少。中国药典2005年版，对7种头孢类抗菌药物制订了高分子聚合物的控制标准，但因在我国分装生产同一品种的头孢类厂家众多，生产条件不一致，而且GMP软件监督不严，不同批号之间产品质量存在差异，产品质量得不到保证。往往在有效期内出现质量不合格导致严重的不良反应。因此，提高产品质量是减少头孢菌素过敏反应发生的根本措施。近年来国内深圳九新药业在我国抗生素专家金少鸿教授的指导下，依据头孢唑林的化学结构，做了适当改进，开发创制了具有我国自主知识产权的“五水头孢唑林钠"，商品名新泰林，其特点为产品在稳定性、澄清度、色泽、杂质的限度、以及与包装材料的生物相容性有效期等都比头孢唑林钠好。更优越的是产品安全性高，不良反应少。该产品自2005年批准上市至今我们检索了中国医药期刊网，2005至2008年6月未见有五水头孢唑林钠引起过敏反应的病例报道。说明控制产品中高分子杂质，是提高产品质量，减少过敏反应发生的关键。

《处方管理办法》
关于麻醉和精神药品的相关规定

 

门（急诊）[普通] 每张处方用量
剂型	注射剂	控缓释制剂	其它剂型	备注	权限
麻醉药品	一次用量	7日常用量	3日常用量	注射剂仅限院内使用	见院麻方权
一精药品	一次用量	7日常用量	3日常用量		见院麻方权
二精药品	7日常用量			慢性病或特殊患者可适当延长，但处方上须注明理由	执业医师（已考核）
门（急诊）[癌症或中重度慢性患者] 每张处方用量
剂型	注射剂	控缓释制剂	其它剂型	备注	权限
麻醉药品	3日常用量	15日常用量	7日常用量		见院麻方权
一精药品	3日常用量	15日常用量	7日常用量		见院麻方权
住院患者每张处方用量
剂型	注射剂	控缓释制剂	联系我们|访客留言| 枣庄市立医院 © 版权所有 鲁ICP备11022184号 地址：山东省枣庄市市中区龙头中路41号（医院本部）、枣庄市新城武夷山北路（新城分院） 电话：0632-3318934（医院本部）、0632-8076677（新城分院） 你是我们的第5691635位访客 鲁公网安备 37040002001016号 技术支持：山东英特软件科技有限公司