根据市委统一部署，2023年9月11日至11月10日，市委第四巡察组对枣庄市立医院党委进行了常规巡察。12月20日，市委巡察组向市立医院党委反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察集中整改进展情况予以公布。

一、整改工作基本情况

（一）进一步统一思想认识，提高政治站位。市委第四巡察组反馈意见后，院党委多次召开会议，深入学习市委主要负责同志关于巡察工作讲话精神和市委巡察组反馈意见，研究部署具体整改工作。及时转发市委巡察工作领导小组印发的《市委第四巡察组关于巡察枣庄市立医院党委的反馈意见》以及时任医院党委书记的表态发言，通过党总支（党支部）委员、科主任护士长两条渠道，分别召开巡察整改工作动员会议，传达巡察反馈意见，组织全院党员干部职工深刻认识做好巡察“后半篇文章”的重大意义，把落实巡察反馈意见作为当前和今后一段时期的重要政治任务，切实把思想和行动统一到市委巡察整改要求上来。结合召开主题教育专题民主生活会，院党委成员逐一深入剖析检查，主动认领问题，明确整改责任，不断增强整改落实的思想自觉、政治自觉和行动自觉。

（二）进一步加强组织领导，明确目标责任。成立了由医院党委书记任组长、党政班子其他成员任副组长、各党总支书记和职能科室负责人为成员的巡察整改工作领导小组及办公室。由班子成员分别牵头组织相关科室开展整改，形成了上下联动、有序高效的工作机制。党委班子调整后，新任班子压紧压实责任，持续抓好整改。经过多次讨论、研究，制定了巡察整改方案，明确了整改目标、步骤、任务，列出了问题清单、任务清单和责任清单；实施“台账管理”和“销号落实”，做到事事有落实、件件有回音。

（三）进一步落实督促检查，确保整改实效。院党委切实履行主体责任，全过程盯紧抓实整改落实工作。采取日常督查、定期汇总和重点问题督办等形式，抓好整改任务落实。召开了党委会会议和专题会议，听取相关工作汇报，协调解决实际问题。按照巡察整改要求，及时提醒相关责任科室、责任人，调度推动整改进度。

（四）进一步强化成果运用，建立长效机制。以市委巡察为契机，结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持党建统领、全面融汇，以整改成效和业绩体现巡察效果；坚持标本兼治、“靶向治疗”，把当下改与长久立相结合，不断巩固拓展巡察成果；确定2024年为医院“质量管理提升年”。巡察整改中，新制定《枣庄市立医院党委“第一议题”制度》《枣庄市立医院容错纠错工作实施办法（试行）》《领导干部联系高层次人才管理规定》《枣庄市立医院合同管理办法（试行）》规章制度4个，修订《枣庄市立医院从业人员违规违纪问题执纪处理工作暂行办法》《枣庄市立医院重点学科（专科）建设管理办法》等规章制度27个。

二、市委巡察组反馈意见整改进展情况

（一）关于“政治站位不够高，贯彻党中央决策部署有差距，实现医疗技术和服务高质量发展、切实提高群众满意度工作乏力”方面问题

1.关于“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神不深不实。院党委政治意识不强，领导责任扛得不牢，班子示范带头作用发挥不到位”问题

（1）针对“政治引领不到位”问题

整改进展情况：一是2023年11月9日召开医院党委会议，时任党委书记对该项工作整改进行专门安排。会上，集体学习了习近平总书记在浙江考察、返京途中在山东枣庄考察重要指示精神；学习了习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第三次会议重要讲话精神。二是印发了《枣庄市立医院党委“第一议题”制度》，做到即知即改、边巡边改。2023年12月27日党建工作例会就“第一议题”制度进行专项培训。2024年2月份各支部党员大会集体学习了《枣庄市立医院党委“第一议题”制度》。三是认真贯彻落实党委理论学习中心组学习制度，以主题教育为契机，进一步加强班子政治理论学习，提升政治引领力，增强政治敏锐性。

（2）针对“宣传贯彻有差距”问题

整改进展情况：一是认真开展党委理论学习中心组学习，常态化进行理论研讨。2024年1月8日，组织开展1月份党委理论学习中心组学习时，再次安排学习党的二十大精神等。二是2024年1月份党委理论学习中心组学习时，就中心组成员撰写1篇学习贯彻二十大精神调研报告或理论文章作出安排。7名班子成员已完成该项工作。三是对医院官方网站“党的二十大精神学习”专栏进行了充实更新：把“党的建设”专栏中各子栏目相关内容同步在“党的二十大精神学习”专栏发布，并持续做好内容更新，增加相关信息7篇；在官网首页链接“主题教育”专栏，增发相关信息5篇，丰富了学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神相关内容。在医院微信公众号开设“学习贯彻党的二十大精神”专栏，展示全院各级党组织及党员干部群众奋进新征程、建功新时代的生动实践。

2.关于“统筹推进医院高质量发展缺乏韧劲。院党委对习近平总书记关于‘三新一高’的重大战略部署理解不深，研究把握新时代工作规律、创新方式方法不足，深化公立医院综合改革成效不明显”问题

（3）针对“学科建设推进不力”问题

整改进展情况：一是2024年用人需求计划已经市委组织部审批同意并发布，3月23日至31日赴山东大学、山东中医药大学、山东第一医科大学、山东第二医科大学、济宁医学院、滨州医学院参加校园招聘活动引进人才。二是出台了《枣庄市立医院临床重点专科培育计划（2024-2026年）》（枣医政发〔2024〕34号），成立以党政主要负责人为双组长的医院重点专科建设领导小组，有序有效推进学科建设工作；制定医院临床专科分类目录，根据我院疾病诊疗结构和专科影响力及科研教学现状，按照不同层级培育打造临床重点专科，实行院科两级责任制管理，强化专科数据收集、档案管理能力。三是2023年12月组织重症医学科、风湿免疫科、骨科、临床护理、妇科、心内科、神经外科、内分泌代谢科等多个专科的带头人及骨干召开重点专科工作推进漫谈会，会上分享省级临床特色精品专科创建经验，并对照省级临床重点专科申报指标等材料，仔细梳理科室现状、短板及下一步计划。对脑科中心急性脑血管病介入诊疗专科通过微信公众号等媒体形式展开宣传，扩大影响。四是修订重点学科（专科）管理办法，组织各学科对标省级重点学科申报标准进行梳理。2024年1月25日及26日组织“聚焦学科发展、提升医疗质量”2024年学科建设汇报会2场，院党政班子成员参加，听取了54个专业科室的工作汇报。五是组织申报2024年继续医学教育项目，提交申报国家级10项、省级39项。积极办好继续医学教育项目，提升学科知名度和影响力。六是柔性引进2名博士科研人才，已经完成平台填报及审核、协议签订。2024年1月邀请2名柔性引进专家到院进行了工作指导，发挥柔性引进人才对于临床科研、学科发展的指导作用。

（4）针对“分级诊疗服务缺实效”问题

整改进展情况：一是自2023年12月份以来，加强了医疗集团成员单位联系，通过洽谈等方式，不断增强双向转诊意识；通过互联网医院诊疗中心积极推进远程会诊的建设，目前已有二级医疗机构8家、一级医疗机构3家建成远程医疗会诊诊室。自2024年3月份开始派出骨科、康复医学科、消化内科等科室的27名专家对微山县中医院进行业务技术帮扶。二是科主任例会等会议上强调分级诊疗工作的意义和重要性，鼓励临床科室双向转诊，严格按照我院入院制度、出院制度执行。三是在HIS系统中添加“转归情况”模块，并在2024年1月份科主任例会上培训门诊医生及时将符合下转要求的门诊患者下转。2024年1月1日至2月29日，门诊下转人次共计193人。四是集中整改期内接收医联体内护理人员来院进修学习24人次（不收进修费用），2024年3月20日举办枣庄市护理质控中心会议暨护理质量管理培训班，邀请医联体内护理人员参加培训。五是制定出院计划项目实施方案，每月调度出院计划项目完成情况，集中整改期内共开展2600余人次。

（5）针对“医疗水平提升缓慢”问题

整改进展情况：一是对2023年11月、12月份及2024年1月份的CMI值完成情况进行调度，并在2023年12月22日、2024年1月19日、2月22日的科主任例会上进行了分析和反馈；20个内科科室的CMI值KPI考核权重由6分提高到8分。二是执行融合DRG指标的绩效方案，区分不同RW值区间，每月兑现DRG核心能力专项绩效。制定2024年度全院CMI目标值，并根据不同科室2023年CMI基准值分别制定个性化CMI目标值，纳入KPI考核。三是组织医务部、病案科、医保管理科深入全科医学科、老年病科、妇科中心、泌尿外科等临床科室，分析反馈DRG病例结算数据并进行医保管理知识、病案首页填写等专业培训。完成2023年度DRG运行情况分析报告并在院务会通报，到血液内科、感染疾病科等临床科室开展“带着数据到临床”活动，提升科室DRG管理水平。

（6）针对“信息化建设规划设计不科学”问题

整改进展情况：一是按照年度工作计划及预算明确医院信息系统建设内容，定期组织人员就电子病历评审升级改造、数据中心建设等重点建设事项进行论证。针对系统建设内容，如合同与预算管理系统，有针对性组织人员前往山东省立三院、济宁市第一人民医院、临沂市人民医院、潍坊市人民医院考察并加强论证，确保系统建设符合医院与科室需求。二是排查HIS核心数据库性能，进行初步调优，优化数据读写速率。制定数据库迁移方案，增加数据库服务器性能。三是与医保系统承建商深入沟通，协调相关厂商优化处理。排查支付系统结算逻辑和接口配置，优化系统结算流程，调整对接网络设置。四是组织器械科、信息科、护理部联合召开二级库推进协调会，前往病区督导科室使用与管理，同时加强操作培训。督导科室进行二级库盘点，按照实际库存校正耗材管理系统库存量。优化HIS系统与耗材系统对接方式，增加耗材计费时品类与库存限制，减少记错账情况。加强二级库管理，尽量简化二级库耗材品种，便于计费，避免计费错误等问题。

3.关于“群众满意度提升不明显。院党委宗旨意识淡化，推进有序、高效的就医服务有差距，服务保障能力不优”问题

（7）针对“就医环境不够优化”问题

整改进展情况：一是2024年1月份开始呼吸与危重症医学科、神经内科、儿内科增加了门诊坐诊医生5名；为满足不同患者需求，又增加周四全天消化内科主治医师门诊。下步将持续合理优化号源，根据患者需求增加相关专业坐诊医生人数。对病情紧急及情况特殊已来到现场的的患者，与相应医生对接后，由预约排班人员增加号源或医生操作诊间加号。二是优化预约挂号服务。2023年12月份更新智慧医疗微信公众号中就诊须知；在各就诊区域通过宣传竖屏中加大宣传力度。门诊分诊人员对现场挂号患者进行宣传介绍，对患者预约挂号进行指导。预约挂号成功后显示预约就诊时间。2023年12月分别在外科诊区和内科诊区上线了新叫号系统并增加了报到环节。后续在眼科、皮肤性病科、治未病中心及新城分院等门诊区域上线新叫号系统，逐步在全院推广使用，并增加报到环节，持续优化就诊流程。三是已更换发热门诊旧指引标识。整形烧伤科门诊已搬迁至老门诊楼一楼，与手术室、换药室在同一区域，并完善了门牌、就诊指引等标识，方便患者诊疗。四是预约排班人员每天实时更新挂号系统内坐诊医生信息。门诊部专人负责每月更新门诊大厅及各楼层宣传电子屏中各门诊排班表。及时调整节假日门诊排班，并通过医院微信公众号及时对外发布。五是持续发挥“全院一张床”的床位调配作用，努力解决患者住院难问题。2024年1月19日正式启用预住院服务中心，将入院后服务前移，减少住院等待时间。制定了“预住院”流程，选定了首批开展科室及病种数，并对相应科室完成“预住院”工作培训。根据省、市医疗保障局和卫生健康委《关于开展择期手术预住院医保支付工作的通知》要求，继续推进择期手术预住院的服务模式，适时扩大预住院病种，优化预住院工作流程，解决患者入院就诊难点、堵点，减少患者等待时间。六是在早8:00-10:00车辆高峰期加强人员调配，增加新建的立体车库使用频率和停车管理员数量，目前停车场增配了管理人员，已实现出入口、立体车库、各区域地面车位对讲机覆盖，及时反馈空余车位情况，减少入口车辆积压。学习借鉴兄弟医院好的经验做法，在卡口等重要岗位安排专人，加强交通疏通指导。继续倡导“绿色出行”“车位让给患者”，动员家住新城的职工乘坐通勤车上下班，节省院内停车位。与市中区交警大队积极联系，选派公安民警交通高峰期间在我院北门执勤，疏导交通，劝导社会闲散车辆驶离医院门口，缓解车辆进出医院难问题。

（8）针对“诊疗服务缺少温度”问题

整改进展情况：一是在院务会上开展“有感诊疗”培训，以“有感诊疗”促进提升群众看病就医满意度。护理部在全院病区开展“有感巡视”，提升护理服务能力和患者满意度。门诊部在2024年1月份科主任例会上培训《门诊出诊管理制度》。2024年1月16日对新聘专家岗前培训相关制度，强调“有感接诊”、规范接诊、有效沟通，改善患者就医体验。二是定期巡查门诊区域，按照督导检查标准对门诊基本服务行为、就诊流程、环境卫生及“一人一诊室”“有感诊疗”等落实情况进行专项督导。三是把征求意见建议作为每月常规工作，并根据考核规定对导致患者就医体验不佳的科室兑现绩效。2024年1月23日修订印发《枣庄市立医院满意度工作专项绩效考核办法》，对各渠道因服务态度、沟通、首问、首诊等不到位导致的投诉，按照《枣庄市立医院投诉管理办法（试行）》落实考核。四是每季度召开医疗纠纷闭门分析会议，2023年12月召开了2023年第四期会议，组织专家对典型病例展开讨论剖析，提出改进意见。五是继续深入开展临床科室“一科一品一特色”活动，于2024年1月、3月组织优质护理服务经验分享，2023年12月和2024年1月、2月分别开展舒适医疗、护患沟通、医德医风教育培训。心灵关怀小组定期开展叙事护理活动，组织心灵关怀案例分享会，提升护理人文服务能力。2024年1月11日正式启用“枣庄市立医院护理”微信公众号，与医院微信公众号联合开办“优护之窗”“叙事护理”专栏，对优质护理服务情况进行宣传报道。持续开展9S精益管理，将9S纳入护理组每月监管内容，为患者营造良好的就医环境，提升患者就医体验。

（9）针对“线上服务短板突出”问题

整改进展情况：一是前往临沂市人民医院学习考察线上智慧服务举措，完善互联网医院功能建设，陆续上线在线续方、检查检验开立、职工统筹支付等功能。二是与“健康枣庄云”承建厂商沟通对接，并进行流程测试，目前平台运转正常。三是安排专人对医院自助设备进行全方位巡检，并对病区护理人员进行更换纸张等内容的培训。四是自助机端职工统筹结算已试运行，目前正在进行慢性病患者结算的上线工作。

（10）针对“就医安全缺少保障”问题

整改进展情况：一是已制定《枣庄市立医院病历内涵质量提升专项行动方案（2023-2025年）》《枣庄市立医院手术质量安全提升专项行动方案（2023-2025年）》，细化工作方案内容，进一步加强病历、手术、核心制度落实等医疗质量管理。二是每月召开科主任例会，反馈日常监管情况，并纳入考核。定期召开医疗质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会等会议，对质量与安全管理情况进行分析，推进医院质量与安全管理持续改进。护理部每月按时召开护士长例会，2024年3月5日召开2024年第一次护理管理委员会会议，提升护理管理能力。三是下发医疗质量安全核心制度要点释义（第二版），安排医务部、病案科、护理部根据第二版的要点释义牵头修订核心制度，共修订制度20项。医务部和病案科、护理部分别于2月2日、3月7日组织了相关核心制度的培训。四是每季度召开医疗纠纷典型案例闭门分析会议，2023年12月召开了2023年第四期会议，组织专家对典型病例展开讨论剖析，提出改进意见。2024年2月党群工作部对全体医师开展医德医风教育培训。五是已组织完成临床科室常见急危重症梳理工作，并根据最新指南绘制心跳骤停抢救流程图、非同步电复律除颤术流程图、高血压危象抢救流程图等50余个急危重症抢救流程。六是结合等级医院评审要求，依托国家护理质量数据平台，常态化完成对结构指标、过程指标、结果指标的汇总分析。制定年度质控计划，通过“护士长上讲堂”等方式提高护士长对管理工具、管理方法等的应用水平，不断提升护理质控能力。七是加强患者隐私保护，在医院病区、门诊均设置隔帘，并通过培训、护士长例会强调在公共场所禁止谈论患者病情和隐私。八是2023年12月对新入职护士开展职业道德教育培训、年轻护士礼仪培训并护士礼仪培训视频，开展护理安全警示教育。2024年2月开展护患沟通教育培训，规范诊疗服务行为，提升护理人员职业素养和服务能力。

（11）针对“义诊帮扶不接地气”问题

整改进展情况：一是2024年2月19日党委理论学习中心组进一步深入学习贯彻习近平总书记关于“以人民为中心”的重要论述，学习习近平总书记关于卫生健康工作重要讲话、重要指示批示精神，教育引导党员干部职工做好义诊帮扶工作。二是自2024年1月份以来，凡是业务发展科承担的专家义诊，均认真做好方案，提前联系对接，做好车辆、场地等统筹安排，根据专业需求和科室做好沟通协调，以达到健康义诊的预期目的。三是自2024年1月份以来，提前和义诊乡镇村居等进行官方联系，发布义诊信息，组织群众参加。业务发展科、医务部加强计划统筹，积极协调相关专业医师完成义诊活动。

4.关于“防范化解重大风险意识和能力不足。院党委未能正确处理发展和安全的关系，落实防范化解重大风险政治责任不到位，防控解决重大风险缺乏有解思维和有效措施”问题

（12）针对“医院债务风险化解不力”问题

整改进展情况：一是在保证医疗安全和患者体验前提下，压缩2024基本建设支出预算。二是根据财务数据报表，每月完成财务报告，对收支结构和医疗服务占比情况做出分析，为医院管理和医疗业务高质量发展提供数据参考。已完成2023年度财务分析报告，对主要财务运行指标做出分析。三是严格财务支出管理，严控一般性支出，持续压缩成本。整理汇总2023年经济运营分析数据，从业务收入结构、业务收支结余率、医疗收入成本率、收入费用结构等指标情况进行综合分析，于2024年1月完成医院及科室2023年度经济运营分析报告。四是根据医院财务状况和现金情况，及时履行账款支付义务，控制并逐步减少借贷规模。定期提取财务数据，对资产负债情况对比分析，采取针对性措施，逐步达到降低资产负债率的目标。

（13）针对“安全隐患缺乏警惕”问题

整改进展情况：一是针对出现的信息系统问题，已于第一时间约谈涉事公司项目负责人，指出问题严重性，要求对涉事人员严肃处理以起到警示作用。深入进行风险隐患排查，根据排查问题修订医院信息安全管理制度，不断加强制度建设。同时做好制度的落实和监督，强化第三方运维人员管理，在场人员全部签署保密协议，并对数据访问权限进行严格设置。通过堡垒机、日志审计、防统方系统等信息化手段，加强数据访问控制与监督检查。二是健全安全生产防控机制。及时调整全院安全生产管理委员会，严格落实安全生产责任制，明确责任追究。加强对消防栓和灭火器的日常检查、维护，组织全员消防安全培训和疏散逃生演练。三是分层级组织开展安全生产风险点排查。组织各科室对易发生安全隐患的场所、部位进行自查自纠，医院不定期督导。加强对学生宿舍、配电室、锅炉房、危化品存放科室、餐厅、消防监护室等重点部门的日常安全生产检查，发现问题及时整改。对各级安全检查指出的问题制定整改台账，逐项清零。四是加强日常安全宣教。利用院务会、科务会进行安全生产学习教育，观看安全生产警示教育专题片，提升全员安全意识。在日常监督检查的基础上，由院领导带队，每月组织后勤（保卫）、信息、药学等部门进行全院安全生产大检查。配电、锅炉、安保等岗位24小时值班，并按照应急预案进行应急演练。2024年1月起对职能部门、临床门诊医技科室应急演练情况进行督导检查，各科室制定2024年应急演练计划并加强应急演练；3月起对临床门诊医技科室应急演练存在问题进行追踪检查，并查看2024年应急演练计划制定情况，督促各科室每月落实计划、加强应急演练。

（14）针对“应急反应能力不足”问题

整改进展情况：一是每日通过浏览《公共卫生智能监测管理系统》和《枣庄市传染病多点触发预警信息平台》传染病诊断及传染病检验阳性结果提示，实现对传染病实时自动化预警，掌握传染病诊断数据，提高各类传染病早发现、早诊断、早处置能力。二是及时调度儿科、呼吸、重症等类别患者数量及相关医师、床位资源，并通过“省级医疗资源准备和医疗救治日报系统”将救治及医疗资源情况按时上报，必要时启动院级调配。三是根据床位调配制度、流程，拓宽参与科室范围，提高调配效率。加强护士全科能力培养，根据“全院一张床”收治管理规定，开展理论培训和科室轮转培养护士临床服务能力，保证患者安全。四是在机动护理小组的基础上，于2023年12月组建应急护理小组，定期组织演练及培训。五是全院现有重症专科护士150余人，2024年计划培养院内重症专科护士90人、省级重症专科护士10人，进一步提升重症护理水平。

5.关于“落实意识形态工作责任制不到位”问题

（15）针对“院党委意识形态工作全面领导责任未落地”问题

整改进展情况：一是2023年12月21日开展12月份党委理论学习中心组学习时，时任党委书记领学了习近平总书记关于意识形态工作的重要论述、重要讲话、重要指示批示精神，并组织了研讨交流。二是印发《枣庄市立医院党委2024年度党的工作要点》，把意识形态工作纳入党委年度工作计划和重要议事日程。2023年12月21日，院党委传达学习市委巡察办《关于专项检查枣庄市立医院党委落实意识形态工作责任制的反馈意见》。三是经院党委研究，2024年1月2日调整意识形态工作领导小组成员；2024年3月6日因领导班子变动再次调整。组织召开了意识形态工作领导小组会议，集体学习《枣庄市立医院党委意识形态工作责任制实施细则》，对意识形态工作专项检查反馈问题整改作出安排。相关科室进行意识形态责任制年度工作总结，汇总形成医院党委总结报告。四是在2023年度考核中将意识形态工作纳入领导班子成员个人述职述廉报告，纳入年度民主生活会对照检查，并常态化坚持。五是加强宣传信息发布审批，应用钉钉软件相关功能，对在医院网站、微信公众号等上发布的稿件把好申请科室负责人、宣传科、分管领导等多重审批关，确保网络意识形态安全。按要求加强网上舆论引导，做好网络舆情应对处置。3月15日举办舆情管理培训班，邀请省舆情管理专家进行了授课。利用党员大会等契机，组织学习《关于规范党员干部网络行为的意见》《枣庄市加强党员干部网络行为管理十条措施》，教育引导广大党员在网络空间主动发声、正确发声。

（二）关于“医德医风整肃和廉政风险防控力度不够，公立医院公益性不够凸显，侵害群众利益和不正之风问题时有发生”方面问题

6.关于“医德医风建设不扎实。院党委推动医院服务理念和行为转变缺少发力点，推进医德医风建设抓而不实”问题

（16）针对“思想教育浅表化”问题

整改进展情况：一是利用党建例会、院务会、行政办公例会和科室晨会，结合“学习强国”“医课堂”网络教育平台，常态化开展干部职工政治思想教育，落实市委推进干部思想能力作风建设的实施意见。按照《干部职工政治思想教育培训方案》，开展职工思想教育学习。二是在2024年1月8日行政办公例会、1月9日护士长例会、1月10日党建例会、2月2日科主任例会上开展医德医风考评制度培训，并安排科室同步开展培训。三是新入职员工岗前廉政培训和核心价值观培训已纳入常态化工作。四是在学科整合、职称晋升、干部选拔任用等重点工作中，主动为职工做好政策解读工作。

（17）针对“考评机制约束作用未发挥”问题

整改进展情况：一是2024年3月6日，院党委会审议同意调整医院医德医风（诚信）考评工作领导小组。严格落实医德医风（诚信）考评制度，将考评结果纳入医务人员年度考核内容。二是按照医学伦理委员会职责要求，严格履行新技术新项目、论文、科研审核。三是2023年度审核备案论文90篇，国家医学研究登记备案项目18项。四是每月抽查0元挂号患者的就诊病历，核实医生就诊工作量的真实情况。

（18）针对“绩效激励作用不明显”问题

整改进展情况：一是按照融合DRG指标的绩效分配方案，区分不同RW值区间，每月兑现DRG核心能力专项绩效。二是按月将时间消耗指数、费用消耗指数纳入工作量绩效核算。对医院重点扶持的病组和重症医学科转入普通病区的患者按月执行倾斜政策。三是严格按照《急诊患者优先入院管理制度》《重症医学科（ICU）收转患者管理制度》等制度收治、转出患者。对病情复杂的患者组织多学科联合会诊，及时收治。

7.关于“侵害群众利益问题禁而未绝”问题

（19）针对“诊疗收费不规范，加重患者负担”问题

整改进展情况：一是印发了《枣庄市立医院开展集中整治违法违规获取医保基金三年专项行动方案》，并于2024年1月3日召开了动员会。二是正式开始执行PDPM付费。按照市医保局通知，核对调整收费标准。三是所有出院患者、门诊慢病患者结算前均进行人工费用审核。与临床科室护士长沟通计费规则系统提示存在的薄弱环节。四是结合近两年自查及各级检查反馈的问题，对运行病历及近期出院结算的病历进行抽查，发现问题及时与科室沟通并立即纠正。临床科室严格执行出院前费用审核。五是严格执行入院、出院制度以及中医护理适宜技术规范，组织医务部、护理部、医保管理科对执行情况进行抽查。六是分别在2024年1月3日院务会、1月9日护士长例会上通报了医保基金监管需要注意的问题，并进行了医保相关政策培训。七是起草2024年门急诊病历评比方案。门诊部于2024年1月16日对新聘专家和主治医师进行坐诊前岗前培训，重点培训了门急诊病历书写规范。病案科、医务部加强运行病历和终末病历的质控，并兑现绩效考核。

（20）针对“职工代表大会走形式，漠视职工权益”问题

整改进展情况：2024年1月8日下发《枣庄市立医院工会委员会关于做好增补第六届职工代表工作的通知》，增补10名临床一线普通职工作为第六届职工代表，增补后共有职工代表259名。根据《基层工会会员代表大会条例》第八条规定，中层正职以上管理人员和领导人员不得超过代表总数的20%。经逐一核对，现有259名职工代表中，中层正职以上人员75名，占比28.95%，但仍高于20%的比例。因职工代表还未到换届时间，下步将以医院人事制度改革、职工代表退休后再行增补等方式逐步化解，持续整改，直至达到规定比例，进一步提高临床一线普通职工广泛性和代表性。

8.关于“廉洁风险防范意识薄弱。院党委执行国家医疗管理制度不严格，破除逐利机制措施不力，内控机制运行缺实效，廉洁从业存在薄弱环节”问题

（21）针对“风险防控制度执行不到位”问题

整改进展情况：一是医院已组织人员前往山东省立三院、济宁市第一人民医院、临沂市人民医院、潍坊市人民医院进行预算与合同管理系统考察论证，通过信息化手段加强医院内控管理。二是印发了《枣庄市立医院合同管理办法（试行）》。三是按照市委组织部《关于开展市直机关企事业单位中层干部轮岗交流的实施意见（试行）》（枣组发〔2022〕4号）规定，对医院中层干部任职情况进行梳理，拟参照上述文件，针对关键岗位普通职工制定出台医院内部轮岗规定，对任职年限进行限制。四是严格执行《枣庄市立医院廉政风险工作报备管理暂行办法》，截至2024年3月20日已报备审核20项。五是2023年12月底对临床医技科室《廉政廉洁工作记录本》记录情况进行检查；组织科室排查2023年下半年廉政风险点、开展2023年度廉政谈话；院领导对所联系党总支（支部）书记和分管职能部门负责人进行廉政谈话，纪委书记对临床医技科室负责人进行廉政谈话。六是修订了《枣庄市立医院工作人员参加学术会议等活动管理规定》。七是调研学习济宁市第一人民医院、滕州市中心人民医院内控管理规范制度和流程制定经验，为引入第三方公司做前期准备工作。经内控管理工作小组论证，基层党组织研究，院长办公会讨论通过，启动内控手册编订项目，按程序推进中。八是2024年1月15日对《药品用量动态监测和超常规预警制度》进行修订，每月对异常品种进行监测调控。严格控制高值耗材使用比例，每月对耗占比进行点评。及时停用价格偏高、使用量异常的耗材品种。九是组织观看警示教育片《折翅的天使》，并进行警示教育，通报典型案例。

（22）针对“违规与盈利性机构合作分成”问题

整改进展情况：根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定，医院按照购买服务的方式，分别与院外机构拟定补充协议，明确合作事宜。补充协议经过法务审核后，双方签署并依照执行。

（23）针对“执行带量采购政策不严格”问题

整改进展情况：一是严格执行“凡采购必上网”要求，定期整理网采订单数据。二是及时与市、区医保局及各配送企业沟通，跟进订单信息，完成采购任务。器械科专人负责采购订单的跟进工作，以避免无效订单的产生。三是药品耗材带量采购品种报量工作计划均结合临床，并组织专家论证，确保集采政策落地。四是每月从《山东省药品和医用耗材招采管理子系统》中《供应监测》模块查询可替代品种、部分可替代品种的使用情况，一旦出现不合理增多，立即采取限量采购措施。五是针对2023年12月27日至2024年1月5日组织的国家和省集采协议期内续约续签和协议期满药品接续采购品种的报量，已经对临床提出的2个品种进行报量，下一周期即可采购使用。六是对参与集采的耗材品种，严格限制非集采品种替代使用。确因患者病情需要的特殊类型耗材，使用科室必须提交“一次性”采购申请，并充分做好各级论证工作。

9.关于“财务运行管理不规范。院党委重事前审批、轻事中监管和事后问效，监督内控制度执行缺位”问题

（24）针对“预算管理制度执行不严”问题

整改进展情况：一是切实加强各类项目预算管理，在项目论证和预算编制中兼顾全面性、科学性、合理性；制定《枣庄市立医院委托社会中介机构审计管理办法》《枣庄市立医院合同管理办法（试行）》，修订《枣庄市立医院内部审计制度》，强化预算执行的事中监督和事后问效管理；项目执行中，根据实际情况确需调整预算的，经研究后及时调整，并按规定程序及时报请审核批准。二是医院2023年12月29日召开内部控制建设工作会议，突出预算管理、资产管理、基本建设管理、合同管理等医院重点业务，强化学习培训，严格预算编制、编制执行，坚持“无预算不支出”原则，杜绝预算外支出、无预算调整审批手续支出。三是各预算编制部门定期完成部门执行分析报告，掌握预算执行进度，提高预算执行质量。已完成2023年单位预算执行报告，对整体预算执行情况进行分析。长期坚持做好部门及单位整体预算执行情况分析工作，应用分析结果为预算制度执行管理提供帮助。

（25）针对“国有资产监管不到位”问题

整改进展情况：一是对2024年器械科、后勤服务中心资产购置、处置情况进行核查，对照制度逐一落实资产购置、处置、清查等各项规定，形成常态化工作机制，保障监管效果。二是制定资产清查方案，成立资产清查小组，已完成2023年1月1日为基准日的资产清查报告。完成科室负责人离任审计固定资产清查工作。三是每年进行上年度固定资产盘点时，同时做好报废资产清理。四是后勤服务中心、器械科待报废资产处置已评估完成，市卫健委已通过报废资产审批，正在按规定流程处置。

（26）针对“自定项目乱收费”问题

整改进展情况：一是严格执行医疗收费标准，对不符合医疗收费的项目坚决不予设置。二是对院内医疗收费项目进行梳理，经向市医保局请示确认，巡察反馈的消毒检测项目不属于医疗收费，予以终止。

（27）针对“违规支付质保金”问题

整改进展情况：一是修订《枣庄市立医院财务会计内部控制规定》，规范各类设备质保金支付管理流程，质保金支付时，使用科室负责人、各设备管理部门经办人及设备管理部门负责人签字确认，合同履行正常，设备正常使用后支付质保金。未履行确认程序的，坚决不予支付。二是严格执行规范后的质保金等款项支付要求，根据支付收据或支付审批表确认记录，一旦出现问题，追溯追究相关人员责任。2024年第一季度支付质保金均严格按照规定流程办理。

（28）针对“往来款项长期不清理”问题

整改进展情况：一是坚持定期核对往来账款，督促经办人员及时清办。同时逐条梳理以往遗留问题。二是查找整理13家拖欠资金明细资料，对属于账务处理错误的已予以调整，对其他款项继续推进清理工作。

（三）关于“执行新时代党的组织路线不到位，全面从严治党责任履行不力，党组织政治功能和组织功能发挥不充分”方面问题

10.关于“党委班子自身建设不强”问题

（29）针对“班子守正创新能力不足”问题

整改进展情况：一是2024年1月8日党委理论学习中心组1月份集体学习时，时任党委书记领学党的二十大报告，重点学习报告中关于“守正创新”的重要论述，学习中央办公厅《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》，学习《枣庄市立医院党委会议事规则》和《枣庄市立医院党委书记和院长定期沟通制度》等。2023年11月29日，院长在院务会上作《守正创新》讲座。二是按照医院党委工作安排，对脊柱科、乳腺甲状腺外科、全科医学科、新城分院内科4个科室开展了学科整合和科室负责人竞聘，持续推进科主任领导下的亚专业组主诊医师负责制。加快日间化疗中心、重症医学科一区扩增病区、冠心病监护病房等建设工作推进。柔性引进科研人才，指导临床科研，促进学科发展，2024年初邀请2名科研型柔性引进专家到院进行了临床科研、学科发展工作指导。三是院党委于2024年1月4日印发了《枣庄市立医院关于召开基层党组织专题组织生活会和开展民主评议党员方案》的通知，1月25日前全部完成召开专题组织生活会和开展民主评议党员工作。印发了《中共枣庄市立医院委员会关于认真做好2023年度党总支支部书记抓基层党建述职评议工作的通知》，2月底前完成全部述职评议工作。3月12日印发了《2024年枣庄市立医院党的工作要点》。

（30）针对“议事决策制度执行不严”问题

整改进展情况：一是认真贯彻落实《枣庄市立医院院长办公会议事规则》《枣庄市立医院党委会议事规则》和《枣庄市立医院党委书记和院长定期沟通制度》，严格按照议事范围决策议事。重点做好议题表申报、会前酝酿等环节工作。组织工作人员深入学习相关制度规定，进一步明确党委会、院长办公会议事边界。二是院办公室认真做好院长办公会向纪检组报备和党委会之间的衔接，并及时提醒议题提报科室，接受组织监督指导。按要求做好每期院长办公会“三重一大”事项报备，报备过程中将涉及党委会内容告知党群工作部负责同志，报备后及时通知提报科室具体报备时间，并提醒其按要求与党群工作部对接，做好提交党委会议题准备。

11.关于“管党治党政治责任未压实”问题

（31）针对“党委主体责任未扛牢，全面从严治党职责履行不到位”问题

整改进展情况：一是2024年1月8日开展1月份党委理论学习中心组学习，学习了习近平总书记关于党的建设、严肃党内政治生活、树立和践行正确政绩观的重要论述；学习了《中国共产党章程》《新形势下党内政治生活若干准则》《中国共产党纪律处分条例》《县以上党和国家机关党员领导干部民主生活会若干规定》等；学习了中央办公厅《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》、中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》等，进一步推动党委扛牢全面从严治党主体责任，严格履行全面从严治党职责。二是2024年1月10日召开党的建设工作领导小组（扩大）会议暨1月份基层党建工作例会，开展“身边事教育身边人”警示教育。下步将持续运用“三会一课一活动”、院务会、晨会，对党员干部职工开展经常性教育。三是修订了《枣庄市立医院从业人员违规违纪问题执纪处理工作暂行办法》《枣庄市立医院工作人员参加学术会议等活动管理规定》；制定了《枣庄市立医院容错纠错工作实施办法（试行）》。四是组织观看警示教育片，通报典型案例。院领导通过参加科室晨会，开展廉洁警示教育，并结合日常工作，视情与科室负责人及业务骨干进行单独廉洁谈话。通过“清廉枣医”微信公众号发布“每月医廉”学习内容，督促科室组织学习。五是督促器械科修订相关制度流程2项。印发了《枣庄市立医院合同管理办法（试行）》。

（32）针对“院纪委监督责任履行不到位，日常监督缺乏后劲”问题

整改进展情况：一是持续聚焦主责主业，厘清工作职能，不断提升纪委监督执纪问责质效，切实担负起全面从严治党监督专责。通过核查线索，督促有关科室加强安保人员管理，认真履行相关合同。针对设备维修情况，向有关科室下发纪检监察建议书1份。二是严格执行《枣庄市立医院廉政风险工作报备管理暂行办法》，截至2024年3月20日，已报备审核20项。三是器械科库管人员对科室二级库管理人员进行培训，主要指导临床科室做好二级库盘点等。修订《医学装备使用安全管理考核表》，增加科室耗材二级库考核内容，根据分工定期进行考核检查。四是优化HIS系统与耗材系统对接，增加耗材计费时品类与库存限制，减少记错账情况。五是各临床医技科室及相关分管职能部门在论文备案中切实履行科研诚信建设的主体责任，逐层进行审核。将科研诚信教育纳入职工入职岗前培训、参与科研项目申报等工作节点。对通过各种途径反映的科研诚信违规案件，一经调查属实，对有关人员按照《科研失信行为调查处理规则》要求予以从严处理。2024年1月18日召开2024年科学研究工作会议，对科研创新、自然基金申报及科研诚信进行培训宣传。

12.关于“党建主体责任抓得不牢。院党委没有牢固树立‘抓好党建是最大政绩’的理念，未把党建工作与医院发展同谋划、同部署、同考核，基层党组织和党员队伍建设不到位”问题

（33）针对“落实党建工作责任制不全面”问题

整改进展情况：一是2024年1月8日开展1月份党委理论学习中心组学习，学习了习近平总书记关于党的建设、严肃党内政治生活、树立和践行正确政绩观的重要论述；学习了《中国共产党章程》《新形势下党内政治生活若干准则》《中国共产党纪律处分条例》《县以上党和国家机关党员领导干部民主生活会若干规定》等；学习了中央办公厅《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》、中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》等，教育引导班子成员进一步牢固树立“抓党建就是抓全局”鲜明导向，压实党委主体责任和党委书记第一责任人职责，党委班子成员严格履行一岗双责。2月23日召开党总支书记履行全面从严治党责任和抓基层党建工作述职评议，听取总支书记述职，联系点党委委员作点评，并进行测评。二是根据工作需要和人事变动，2023年12月21日经院党委研究，将医院党的建设工作领导小组组成人员予以调整；2024年3月6日因领导班子变动再次调整。1月10日，院党委召开党的建设工作领导小组（扩大）会议暨1月份基层党建工作例会，会上研究安排医院近期党建工作；开展“身边事教育身边人”警示教育；开展相关党务技能培训。

（34）针对“党组织战斗堡垒作用发挥不到位”问题

整改进展情况：一是牢固树立“一切工作到支部”的鲜明导向，结合医院重点工作、重大项目建设以及突发事件处置等，充分发挥基层党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。通过支部模范带动，把党员干部群众组织动员起来，积极投身到医院高质量发展各项事业中去。二是通过院务会“光荣榜”展示、院内媒体宣传等有效形式，宣传展示非党员身份学术带头人、专家、优秀中青年人才的先进事迹和取得的成绩，加强该类人员的培养和教育，由党委成员和相关党总支、支部开展经常性谈心谈话，引导他们积极向组织靠拢。三是将“零党员”科室名单反馈到各相关党总支、支部，要求以此为重点，相关党支部组织人员靠上做工作，及时发现培养、及时发展优秀同志入党。四是积极主动向上争取发展党员计划支持，加快培训优秀的入党积极分子为预备党员。在2024年度1月份党建例会上，重点就确定、培养积极分子工作作出安排。

13.关于“队伍建设存在短板。院党委对队伍建设缺乏统筹谋划，选人用人工作不规范，人才招引培养欠力度”问题

（35）针对“人才选拔工作不严肃”问题

整改进展情况：一是加强班子成员和工作人员学习培训，严格执行选人用人制度和程序。2024年3月18日院党委理论学习中心组学习时再次就《干部任用条例》和《枣庄市市直科级干部选拔任用工作实施办法》进行集中学习。二是按照变更前的试用期要求，制定《护士长试用期满考核方案》，于2024年3月13日组织开展护士长试用期满考核工作。三是2024年2月29日，按照《学术委员会章程》规定，组织召开学术管理委员会会议，对2021年和2023年两批次学术主任人选进行补充测评。

（36）针对“人才使用不科学”问题

整改进展情况：一是严格控制行管后勤科室人员比例，除医务部、护理部等专业性强的岗位补充卫生专业技术人员外，其他岗位原则上不再从临床高级专业技术人员中调入。二是完善专业技术人员评聘管理办法，研究修改评聘量化表，区分医、护、药、技、辅等不同专业，动态调整专业技术岗位比例和名额。三是以护理高级职称评聘为试点，增加临床一线护理人员晋升比例和名额，严格限制高级职称流向非临床岗位，体现对临床一线的倾斜。

（37）针对“人才招引不给力”问题

整改进展情况：一是2024年用人需求计划已经市委组织部审批同意并发布。二是2024年3月23日至31日赴山东大学、山东中医药大学、山东第一医科大学、山东第二医科大学、济宁医学院、滨州医学院参加校园招聘活动。三是协助青年人才联系国内各大医院知名重点专科、学科进修学习。四是制定领导班子成员联系高层次人才管理规定。下步班子成员将采取座谈交流等方式，定期联系医院中青年骨干，帮助个人完成合理的个性化成长需求。

（四）“整改主体责任扛得不牢，问题整改不彻底”方面

14.关于“院党委巡察整改责任压得不实，持续落实力度不够，2020年巡察反馈院中层干部未备案的问题至今未整改到位。2021年8月，院党委曾制定科级干部备案工作方案，但是一直未实施，严重影响了医院人才队伍的高质量发展”问题

（38）针对“院党委巡察整改责任压得不实，持续落实力度不够，2020年巡察反馈院中层干部未备案的问题至今未整改到位”问题

整改进展情况：一是医院党委认真学习《中国共产党巡视工作条例》，成立巡察整改工作领导小组，按照《枣庄市委巡察整改工作定期通报制度》要求，用好问题清单、任务清单和责任清单，强化巡察反馈问题整改过程管控，形成全程跟踪问效的“闭环”管理。2023年12月22日，院党委召开市委巡察反馈问题整改专题会议，会上研究安排相关整改工作。2024年2月29日，院党委召开巡察整改工作推进会，会上通报了前期巡察反馈问题整改工作情况，就下一步工作提出要求。二是梳理全院在职中层干部任职和备案情况，报请主管部门批准后实施。三是认真学习贯彻落实干部选拔任用规定，严格抓好贯彻执行。

三、今后整改工作打算

院党委将认真贯彻落实市委巡察工作部署和市委书记张宏伟同志重要讲话精神，进一步认真落实党委主体责任，以“钉钉子”精神持续抓好巡察整改工作，推动医院高质量发展再上新台阶、再展新成就。

（一）全面从严治党，抓牢“两个责任”。坚持整改力度不减、目标不偏，牢牢扛起党委抓整改的主体责任，落实好“第一责任人”职责和“一岗双责”。将市委巡察反馈问题整改纳入2024年度党的工作要点，同时持续抓好意识形态工作专项检查和选人用人专项检查反馈问题整改工作。

（二）强化建章立制，打造制度体系。以本次巡察为契机，结合“高质量发展示范医院创建”“三甲复审”“国考”“省考”，扎实开展“质量管理提升年”活动。把巡察整改中形成的好经验、好做法上升为规章制度，从根子上扎紧制度的笼子，以制度建设实现科学管理、深化内涵管理，巩固扩大巡察整改成果。

（三）抓好成果运用，助力医院发展。把巡察整改工作作为推进医院高质量发展的契机和动力，运用好巡察整改成果，以实实在在的工作业绩体现巡察整改成效。用好制度建设成果，坚持把抓整改落实的制度成果与医院各项工作紧密结合起来，切实做到两手抓、两促进，以高质量党建引领医院高质量发展。

（四）发扬斗争精神，完善整改资料。强化问题导向，做实持续整改工作。在整改过程中同步建立整改档案，确保每一项整改工作都有据可查，有实际工作成效支撑，既体现真改实改，又经得起检验。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话3288069；邮政信箱：枣庄市立医院党群工作部；电子邮箱：dqgzb8013@163.com。

中共枣庄市立医院委员会

2024年5月15日