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枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作实施方案

来源:管理员时间:2011-04-07

 

为迎接省卫生厅对三级医院开展的医院等级复核评审,做好我院各项迎审准备,确保通过三级甲等医院复审,现按照卫生部《综合医院评价标准》(以下简称“评审标准”)、《“医疗质量万里行”活动检查标准》、《山东省综合医院评价实施细则(试行)》及《山东省医院等级评审管理办法》等要求,结合我院整体工作实际,制定本实施方案。

一、指导思想

深入学习实践科学发展观,贯彻落实新医改政策和省、市关于公立医院改革的有关精神,大力践行我院“以人为本、质量建院、科教强院、文化兴院、服务社会”的宗旨和“仁爱、精诚、和谐、卓越”的院训,把迎接三级甲等医院复审工作作为医院当前工作的总抓手和主线,全院上下广泛动员,贯彻日常工作始终,围绕做细、做实、做严,持续改进各项工作质量、服务质量和管理水平,保证医疗安全,构建和谐医院,努力使我院各项指标全面达到三级甲等医院评价标准。通过迎接三甲医院复审,进一步完善医院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

以迎接三甲医院复审为抓手,进一步完善各项工作的科学管理,抓好规章制度及操作规程等的落实,统筹协调推进学科建设,全面加快医院现代化、人性化、信息化建设,不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平,逐步建立起适合医院发展规律的科学评价机制,以优异成绩通过省卫生厅组织的三甲医院复审。

三、实施步骤

(一)学习动员阶段(2011年3月-4月)

1、建立机构,动员部署

成立医院迎接三甲复审领导小组及其办公室,制定实施方案,召开动员大会,层层签订目标责任状,全体动员,全面部署。

2、培训学习,掌握标准

医院组织集中培训、参观考察,深入学习评价标准,并将各项目标任务分解后印发给各科室。各部、科室要组织全体人员学习评价标准和任务分解表,切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识,认真把握评审标准的重点和要点。

(二)自查改进阶段(2011年4月-6月)

1、各部、科室自查改进

按照评审标准和三甲复审办月调度要求,各部、科室对照各自工作任务、职责逐条评价、打分,对不达标、不能获取满分的项目,认真查找原因,及时改进、完善;对科室通过努力不能改进和完善的项目,及时报告各职能部室解决,仍解决不了的问题报三甲复审办协调解决,保证各项目达标。三甲复审办根据月调度要求组织月考核和月奖惩,与各部、科室绩效考核和评先树优等挂钩。各部、科室一月一上报,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上交相关职能部室后汇总到三甲复审办。三甲复审办适时组织召开自查改进报告会和反馈会。

2、医院自查改进

医院三甲复审办及各职能部室,按照评审标准及分解任务逐条对全院各部、科室进行严格评价、打分,对不达标、不能获取满分的项目,及时帮助其查找原因,研究改进措施,及时改进、完善。

(三)巩固提高阶段(2011年7月-9月)

对出现的问题认真核查、改进,对好的经验和做法进一步发扬、推广,巩固落实成工作常态和长效机制,使各项工作稳步扎实推进。

(四)迎接复审阶段(2011年10月-12月)

认真开展医院迎接三甲复审工作情况总结,撰写医院自查报告;根据省卫生厅的统一安排,提交医院复审申请,迎接省卫生厅等级医院复审专家组复审。

四、保证措施

(一)健全组织,加强领导

1、我院迎接三甲复审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部室及各临床、门诊医技科室各负其责、层层落实的工作责任制。医院成立迎接三甲医院复审领导小组,全面负责迎审工作的领导、组织及协调工作。

2、三甲复审办公室在医院迎审领导小组的领导下,负责迎接三甲医院复审的日常工作,制订全院迎审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求,督促指导、检查考核全院迎审工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,做好上下反馈,完成迎审所需的各种报表及其他相关资料。

3、全院分医院管理组、质量管理组、保障服务组三个工作实施小组,每组按照评价标准及分解任务,做好各组复审各项工作的落实实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各职能、临床、门诊医技科室根据医院迎审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求,及时布置和落实工作,加大督促指导、检查考核力度,做好资料的收集整理、建册归档工作。

5、各级党组织、工会群团及广大党员、共青团员和学科带头人在迎审工作中要做好战斗堡垒、模范带头作用,团结全院职工实干创新、创先争优,为迎接三甲医院复审作出积极贡献。

(二)落实责任,分工合作

迎接三甲医院评审涉及到全院各部、科室,涉及到每一位职工,把评价标准及工作要求层层分解,签订责任状,逐条落实到各分管领导、相关职能部门和临床、门诊医技科室,做到责任明确,分工负责,落实有力。同时,全院上下同心同德,团结合作,齐抓共管,不留死角。根据月调度,实行月考核、月奖惩。

(三)强化督查,丢分问责

各部、科室对照评价标准和分解任务表制定考核表,对各项工作实行经常性考核、督导、上报,三甲复审办组织阶段性督导、总结和反馈,务求各项工作件件落实、项项达标。实行丢分问责制,对工作措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或个人,严格追究责任、兑现奖惩,限期整改、跟踪督查。

(四)加大宣传,营造氛围

1、宣传科和三甲复审办负责全院迎接三甲医院复审工作的宣传,对迎审工作全程跟踪报道,收集各种文字、图片、影像资料,及时编排“迎接三甲医院复审简报”,在院报上连载评审进展情况、典型事例和标准解读等内容,加大在各级各类媒体的宣传力度。

2、各级党组织、工会群团及各业务科室围绕迎审工作,创新形式,丰富载体,开展丰富多彩的活动,如演讲比赛、知识竞赛、学术讲座、技术比武等,营造人人皆知、人人参与、人人有责的全院备战、积极迎审的良好局面。

(五)注重信息化支撑

根据医院发展需要和群众就医需求,加快医院信息化建设步伐,充分利用现代化、信息化手段推动考核督导,既是医院管理更为科学高效的有力保证,也是圆满完成迎接三甲复审工作的有力支撑。

(六)做好结合文章

以迎接三甲复审工作作为医院工作的抓手和主线,妥善处理好迎审工作与医院日常工作之间的关系,统筹兼顾好迎审与当前开展的创先争优、“三好一满意”、“推进学科发展年”等活动和医院基本建设之间的关系,把各项工作一起安排、一起落实、一起督查,使之相互渗透、相互促进、相得益彰

附件:1、枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作领导小组

2、枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作实施小组

二〇一一年四月一日

  发至:各部、科室

抄报:市卫生局

附件1:

枣庄市立医院

迎接三级甲等医院复审工作领导小组

组  长:杨宗河

副组长:李体金   赵  晖   王  凌   周  波

成  员:王新勇   于  健   俞淑静   褚衍友   于建华

崔会清   甘宜海   董  华   王  煜   李明艳

郭之泉   张洪涛   曹继艳   张  艳   张  磊

领导小组下设办公室,李体金兼任办公室主任,王凌任常务副主任,俞淑静任副主任,郝魁、殷旭贞等同志为办公室成员。

                              

附件2:

枣庄市立医院

迎接三级甲等医院复审工作实施小组

一、医院管理组

1、人力资源组

组长:王新勇

成员:程传慧

2、医政管理组

组长:俞淑静

成员:钟  伟   张  辉   尚  璇

3、护理管理组

组长:李明艳

成员:郝  魁

4、门诊管理组

组长:褚衍友

成员:孙秀侠   高裕慧

5、行政管理组

组长:于  健

成员:孙  奇   刘  梅

6、计划财务组

组长:崔会清

成员:汤晓梅   董  莉

7、党群组

组长:张  艳

成员:单丽清   王忠香

8、纪监组

组长:郭之泉

成员:郑昌炼

职责:

1、负责“医院管理”项目中的依法执业、人力资源管理、应急管理、计划财务与价格管理、医德医风管理与社会评价、院务公开管理等指标的督导检查,帮助有关科室改进、完善工作。按照医院统一部署,开展自查评价,于每月30日前写出自评报告,要求用列表方式逐项打分,并说明丢分原因,交三甲复审办公室。(人力资源部、医务部、护理部、门诊部、办公室、计划财务部、党群部、纪委监察室等各写一份。)

2、服从医院迎接三甲医院复审领导小组及三甲复审办的统一管理,及时落实各项目标任务。

3、督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院迎审领导小组及三甲复审办汇报,及时研究改进办法和措施,保证各项目不丢分。

4、各小组之间有交叉,组长负责协调。

二、质量管理组

1、内科医疗组

组长:胡屹伟

成员:解朝永   陈圣国   章世贵   王继军   提文鹏

费大东   刘云涛   马新美   徐海波   吴晓荫

孙宝霞   陈华琴   王专运   王元业

2、外科医疗组

组长:高建国

成员:阎景铁   伦增军   耿益文   庄  强   王存平

刘  永   黄  伟   王  涛   阚士峰   周  原

张文山   贾延磊   祝继斌   姚  群   李金来

3、门诊医技组

组长:褚衍友

成员:程文伟   高向伟   孙华富   徐  力   李书鹏

宋传涛   潘元成   马元涛   王兆华   陈长远

孙立新   王  浙   黄玉华   何洪敏   孙晋英

4、药剂组

组长:董  华

成员:何柱裕   沙士义   郭  惠

5、器械组

组长:王  煜

成员:李卫国   徐  军

6、护理组

组长:李明艳

副组长:郝  魁   刘  平   王广玲   王建敏   李  静

   李秀丽   刘爱玲   高裕慧

成员:赵月霞   宋均英   李兆梅   孙文静   殷玉兰

任梅芳   任  伟   郭文娟   龙  璇   张玉梅

王  蕾   崔  嫣   刘  敏   郑  伟   张元云

孟春玲   张丽英   冯丽君   孙文娟   邸  晶

马振芝   蒋贵兰   陈立荣   陈  军   尤  瑛

李秀娟   宋继兰   赵  敏   马运芳   高素芝

冯  慧   孙秀英   王  惠   杨  军   宋  萍

7、院感组

组长:于建华

成员:褚雪英   于凤云

8、教学科研管理组

组长:钟  伟

成员:张  辉   尚  璇

职责:

1、对照《评审标准》中“医疗管理”、“护理管理”、“医疗质量管理与持续改进” 、“护理质量管理与持续改进” 、“医院感染管理持续改进”、“病人安全和病人服务”、“教学科研管理”等各项的要求,自查、评价、打分,督导各临床、门诊医技科室逐项落实。

2、督查各临床、门诊医技科室开展工作情况,按照《评审标准》对分管范围的工作组织专家自评,于每月30日前写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上交相关职能部室后汇总到三甲复审办公室。

3、服从医院迎接三甲医院复审领导小组及三甲复审办的统一管理,及时落实各项目标任务。

4、督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院迎审领导小组及三甲复审办汇报,及时研究改进办法和措施,保证各项目不丢分。

三、保障服务组

1、后勤保障组

组长:甘宜海

成员:张宏兵   周传真   李富军

2、安全保卫组

组长:韩建忠

成员:郭效佩

3、信息化建设组

组长:张  磊

成员:刘  泉

4、宣传组

组长:张洪涛

成员:房  子   张  良

职责:

1、对照《评审标准》“后勤保障、安全保卫、信息管理、宣传”等内容,逐项落实、自查、评价、打分,于每月30日前写出自评报告,要求用列表方式逐项打分,并说明丢分原因,交三甲复审办公室。

2、服从医院迎接三甲医院复审领导小组及三甲复审办的统一管理,及时落实各项目标任务。

3、督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院迎审领导小组及三甲复审办汇报,及时研究改进办法和措施,保证各项目不丢分。

4、协助各部、科室做好有关工作,为其提供有力的保障和高效的服务。

各组成员根据工作需要,随时调整。

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