总第039期

         签发：王 凌

枣庄市立医院三甲复审办公室主办   2012年11月15日

　跬步和千里

   ——内一科自查整改纪实

经过春天的蓬勃，夏天的火热，收获的秋天来到了，这是个丰收的季节，是个检验辛勤汗水的季节。在经过一年余精心的准备，认真的梳理，不断的改进后，我院即将迎接卫生厅的三级甲等医院等级评审。在这一年余来，我们在医院领导及三甲办的带领下，认真总结梳理，查找不足，积极整改，各方面工作均得到了有效提高。

为了迎接即将到来的评审，我院组织了全院的自查活动。在自查活动的第一天上午，我科接受了内科专家组的全面考核。考核由提问规章制度，检查核心制度落实情况，医疗质量管理，病历质量管理，单病种及临床路径的实施，药事管理，规章制度的培训与考核，介入管理及护理工作等多个方面全面展开。经过专家组严格的考核，我科绝大多数工作均获得了认可。还有一些工作仍然存在着不足，专家组为我科提出了意见和建议。

一、医疗质量管理方面。医疗质量是一个科室工作的重中之重，是科室的根本。我科在医院的指导下，认真进行了医疗质量的控制与管理。在此次检查中，专家组对我科医疗质量管理表示认可的同时，提出我科应该有具体的医疗质量小组人员分工及职责，并有记录。在实施医疗质量活动时，记录应该更详细，应用质量管理工具，使分析更加具体，结果更加清晰。另外，医疗质量管理活动应包括至少每季度一次的病历点评。我科全体医疗人员，在主任的带领下，虚心接受了专家组的意见，并认真进行了分析和讨论。我科将在原有医疗质量小组的基础上，重新对每个人进行了分工，使职责更加细化，并记录在册。对每个月的医疗质量活动做到有效计划，并使质量管理小组每位人员均做到心中有数，在全面进行质量管理活动的同时，每个月设定一个重点项目，例如抗生素管理，单病种管理等。在每个月的质量管理小组会议中，每个成员将对自己的具体分工进行汇报，集体讨论，发现问题，提出整改意见，并制定整改计划。整改措施的落实及结果质量的评估，将在下个月的医疗质量管理会议中由具体分管人员汇报。病历的季度点评由质控员具体负责，原则上随机抽取每位医师至少一份运行或出院病历，由个人做成幻灯片，每位医师均对每份病历提出自己的意见和看法，反馈的问题由责任人在以后的工作中严加整改，并由质控员及科主任进行监督。

二、病历书写管理。病历书写规范是我们应该严格遵守的核心制度之一，也是我们每天都要面对的工作。以三甲复审为契机，我科已对病历书写规范进行了严格培训，对病历质量进行了严格管理。在此次检查中，我科仍然有一定问题需要改进。在科室医疗组会议中，针对专家组的反馈，解朝永主任做出如下规定，所有运行病历，病程均随时续打，由质控员及医疗组长监督。病历书写中，杜绝错别字及标点符号错误，互相监督，发现问题，及时改正。严格管理病历书写时限及知情同意书的规范填写。以上所有问题，均与个人奖金挂钩。

另外，还有制度培训不全面，我科将严格按照医院要求，加强培训相关制度及流程。

为了即将到来的千里，我们已经积了无数的跬步。冲锋的号角正在吹响，我们已经到了最后冲关的时刻！内一科全体医护人员将尽己所能，以焕发的精神面貌，踏实的工作态度，确保我院三甲复审圆满完成！

              （内一科  车媛媛）

聚力凝心、打好三甲复审攻坚战—最后冲刺

我院自启动了 “三甲”复审工作以来，医院高度重视，全院各部门积极行动，在各项指标上狠下功夫，各部、科室通过开展各种活动不断提高医疗质量和服务意识，更好地为人民群众提供医疗卫生服务，确保我院顺利通过“三甲”复审。磁共振作为医技科室的重要组成部门，为三甲复审积极准备，确保复审成功。

这次“三甲”复审工作时间紧，任务重，标准高，责任大。面对三甲复审，磁共振科全体医护人员高度重视，在主任带领下积极找问题，补漏洞，把每项工作具体落实到个人。主任要求全体人员提高认识，做到事无巨细，人人争先，尽职尽责。在实际工作中增强“院兴我荣，院衰我耻”的主人翁意识，充分发扬不畏艰难、团结奋斗、勇往直前的精神，以饱满的热情，扎实的作风，全力做好医院评审工作，打赢这场荣誉之战。以高度的政治责任心去完成历史赋予的神圣使命，使科室服务上水平，技术上台阶，为提高我市人民健康水平做出贡献！ 

一、加强“三甲制度”学习、责任落实到个人

首先，要明确目标，充分认识“三甲”复审工作的重要性和必要性，要全体人员群策群力，上下联动，聚力凝心。二要统一思想，坚定信心，确保三甲复审顺利通过，按照迎接“三甲”医院复审的要求，首先对科室各项规章制度进行重审和完善。建立科室管理小组，除了正、副主任外，由专人负责相关内容，明确分工，责任落实到人，充分发挥每个人的主观能动性，为科室发展尽心尽力。三要把握标准，认真自查，发现问题及时解决，要掌握好评审的范围特点——纵向到底，横向到边，吃透标准，持续改进。四是全面学习，借鉴好经验。全力以赴，推进复审工作。

二、改善就诊环境、提高服务质量

提高工作效率是一大学问，而良好的工作和就诊环境就是提高工作效率的一大条件。科主任按照现有科室格局，调整诊断办公室布局，规范物品摆放位置，处理废旧物品，报废废旧设备，改善值班房和更衣间环境，使有限空间看起来更整洁明快，打造良好的工作环境和氛围。同时，加强设备的保养和维护，MR检查室采用患者更换鞋套、非进出时关闭屏蔽门等方法，保持检查区域的清洁卫生。

磁共振科秉持“一切为了患者、为了患者一切”的服务理念，急患者之所急，处处为患者着想，以实际行动赢得了广大就诊者良好的口碑。科室强调报告诊断书写规范化；搞好排班制度，加强与临床科室的沟通；规范了门诊检查候诊秩序，缩短候诊检查和取诊断报告的时间。

　  7月份以来，面对不断增加的检查人群，磁共振科全体工作人员按部就班，分工协作， MR检查保持在每天40例左右，最多达到60余人次。高峰检查期间，磁共振科全体工作人员始终保持了忙而不乱的工作作风。

三、加强业务学习、提高诊断水平

加强科室内涵建设，提升业务技术水平是当前磁共振科面临的最主要课题，硬件配置反映一个医院的经济实力和规模，技术水平的反映靠的则是科室诊断水平以及相关临床科室发展程度。因此，科室组织全员学习，加强对专业技术知识和操作流程的掌握。该科结合医院对图像标准评价记录，针对提出的问题，抓紧整改并迅速落实标准。要求所属人员严格按照专业技术规范及操作流程进行工作。并完善评阅片制度，对疑难片进行会诊，并与北京各大医院加强合作，开通了疑难病例网上会诊，尤其注重推广磁共振理论学习，以提高磁共振使用效率，并每周进行专人病例追踪汇报。科室每周一进行疑难病例讨论、每周二及周四进行“三甲”学习，周五定期举行科内授课，以点带面，争取把全科人员专业水平提升到新的高度。

　　近年来，磁共振科邀请国内知名专家教授到该院检查开展学术讲座，对MR工作进行全面指导，对影像学检查序列参数进行修整，缩短了检查时间，图像质量更加清晰。在读片环节及报告质量中，磁共振邀请了相关临床科室负责人及相关医生参加，联合读片，交流经验，收到了良好效果。磁共振在“请进来”的同时，也鼓励各级人员积极“走出去”参加国家、省、市学术活动。

磁共振科借助迎接“三甲”医院复审契机，齐心协力，学习外院“三甲”复审经验，结合本科实际，求真务实，找差距，补不足，并持续改进。重点抓科室内涵建设，提升科室软实力，磁共振全科人员以实际行动，齐心协力为“三甲”医院复审建功立业，为广大患者提供清晰、快捷、准确、优质的医学影像检查服务。 

                              （磁共振 屠楠）