总第035期
签发：王 凌
枣庄市立医院三甲复审办公室主办 2012年9月19日
我院召开迎接“三甲”复审工作自评检查会议
2012年9月17日下午4：00三甲复审办在五楼学术报告厅组织召开了迎接“三甲“复审工作自评检查会议。三甲办全体人员以及自评检查组九个组的负责人和成员参加了会议。
会议由三甲办常务副主任、副院长王凌同志主持。王院长对此次会议的目的及重要性做了说明，并对三甲复审自评检查工作做了周密细致的安排。贯彻落实杨院长“严格自查，大会通报，兑现奖惩”的讲话精神，要求检查组成员服从三甲办的统一调度和各组组长的领导，公平公正、严明纪律，严格自查，真正找出问题，及时整改，把院内自查工作做好、做细，达到预期目标。
随后，党委副书记、三甲复审办主任李体金同志做了重要讲话。一、增强紧迫感和责任感。按照山东省卫生厅的精神，12月底前复审工作全面完成，目前已到最后的冲刺阶段，时间紧迫，任务艰巨，在座的各位以及全体员工共同肩负着历史赋予我们的重要责任，我们责无旁贷。二、进一步明确职责和要求。各检查组组长负责制定标准、组织学习等任务，各位成员密切配合，明确责任，做好自查工作。在自查过程中及时记录问题、提出解决措施并做好总结，以便工作的持续改进。三、严格考核，加大奖惩力度。自评工作结束后，各检查组按照检查标准，进行综合打分排序，将自评结果纳入科室的绩效考核。
按照议程，最后一项是各检查组组长分头培训学习本组检查标准。九个检查小组分区域在各自组长带领下认真学习检查标准和自评检查职责要求。从大家紧张严谨的态度上可以看到，随着三甲复审的来临，我们正摩拳擦掌、踌躇满志的准备着。
（三甲复审办）
枣庄市立医院关于迎接三级甲等医院复审工作
自评检查方案
为迎接省卫生厅对三级综合医院开展的等级复核评审，做好我院各项迎审准备，确保通过三级甲等医院复审，依据《三级综合医院评审标准实施细则》和《枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作实施方案》并结合我院整体工作实际，制定本自评检查方案。
一、指导思想
深入学习实践科学发展观，贯彻落实新医改政策和国家、省、市关于公立医院改革的有关精神，大力践行我院“以人为本、质量建院、科教强院、文化兴院、服务社会”的宗旨和“仁爱、精诚、和谐、卓越”的院训，把迎接三级甲等医院复审工作作为医院当前工作的总抓手和主线，全面学习、落实评审的精神和意义。
一是评审的目的：目标明确，布局合理，规模适当，结构优化，层次分明，功能完善、富有效率的医疗服务体系。
二是评审的原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正，透明公开。
三是评审的方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
四是评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。
五是评审的核心：以患者为中心。
六是评审的重点：医疗品质和医疗服务绩效。
七是评审的重要指标：医改任务的完成情况。
全院上下贯彻日常工作始终，围绕做细、做实、做严，持续改进各项工作质量、服务质量和管理水平，保证医疗安全，构建和谐医院，努力使我院各项指标全面达到三级甲等医院评价标准。通过迎接三甲医院复审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、职责和要求
（一）三甲复审办公室负责自评检查方案的制定，自评工作的组织和实施。
（二）各组组长要认真负责的组织好本组检查工作。找问题，抓亮点，帮助科室持续改进。负责本组标准的制定和检查结果的总结，抽调专家成员，并对成员进行标准的培训，保证均能熟练掌握本组的检查标准。检查工作中各小组如遇到问题（如检查人员扎堆等），由组长协调解决。
（三）凡抽调的评审专家，必须在规定的时间到位，检查过程中，不准离岗、早退。将手机调整为静音，无重要事情不准随意接听电话。如遇专家门诊，找人替班，一律不准请假。检查人员要公平公正，严明纪律，严格自查，不能送人情分。
（四）全部检查结束后的第二天下班前各组组长汇总成自评报告，将纸质版及各组所检查科室打分排名表（签名后）交三甲办，并将电子版发到三甲办邮箱（zzslyy3j@163.com)。
（五)各检查组服从医院迎接三甲医院复审领导小组领导，三甲复审办公室的统一调度，全面落实各项检查任务。
三、严格考核，加大奖惩力度
为确保三甲复审工作顺利通过，充分调动全院职工的积极性、主动性，形成人人参与、人人有责的迎审氛围。依据《三级综合医院评审标准实施细则》和《枣庄市立医院关于迎接三级甲等医院复审工作自评检查方案》中各检查组的检查标准，进行综合打分排序，将自评结果纳入科室的绩效考核。对在迎审工作中做出突出贡献，取得显著成绩的科室予以奖励，对责任心不强、工作不力者予以惩罚。在医院组织的自查自评工作中，因人为因素或工作不力、不细而造成影响的，扣直接责任人当月的绩效工资。
四、领导及各组分工
总指挥：杨宗河
副总指挥：李体金、王凌
（一）综合管理组
组长：郝魁
成员：韩邦帅、朱文勇、殷旭贞、张俐俐
（二）医疗组
总调度：朱文勇 钟伟
成员及分组：
1、医疗内科组
组长：李林文
（1）病案质量组：李林文、亓贞力
（2）单病种、临床路径组：盛敏、杨军
（3）相关记录本组：胡屹伟、费大东
（4）科室培训组：赵建宝、贾敏
（5）提问知晓：王专运
2、医疗外科组
组长：姜建军
（1）病案质量组：姜建军、庄强、王洪波
（2）单病种临床路径组：钟伟、鲍广健
（3）相关记录本组：伦增军、贾延磊
（4）科室培训组：耿益文、宋亚林
（5）提问知晓：张文山
3、住院医师规范化培训及学科建设
组长：孙珊珊
成员：贾婷婷
（三）护理组
组长：李明艳
成员及分组：
1、护理管理组：宋均英、王 静
2、病区环境及病区安全管理组：王广玲、李 静
3、分级护理组：李明艳、刘 平
4、护理教学、培训组：李秀娟、刘敏
5、护理文书组：宋 成、陈立荣
6、急救物品组：赵书英、李秀丽
7、特殊单元组：李明艳、李秀娟、王建敏、赵书英、王静
（四）医技组
总调度：孙秀侠 张前卫
成员及分组：
1、急诊急救组
组长：李金来
成员：刘 健、张振华、易凡凡
负责检查的科室：急诊科
2、影像组
组长：孙秀侠
成员: 孙华富、宋传涛、王峰
负责检查的科室：CT室、放射科、磁共振室、超声科、放射介入科
3、检验检查组
组长：高裕慧
成员: 徐 力、何洪敏、黄玉华、孟凡科、孔祥玲
负责检查的科室：检验科、 输血科、 病理科、功能检查科
4、治疗组
组长：程文伟
成员：王 浙、 徐庆瑞、 马元涛、华国昌、 颜 峰
负责检查的科室：高压氧科、核医学科、放疗科、疼痛科
（五）感染管理组
总调度：褚雪英
成员及分组：
1、医院感染治疗组：
组长：褚雪英
成员：陆文、王元业、秦浩、张超
2、医院感染护理组：
组长：于凤云
成员：张丽英、王建敏、张元云、马振芝、刘爱玲
（六）药学组
组长：董华
成员及分组：
1、药品管理检查组：董华、张红博
2、临床科室药事检查组：沙士义、张海宁
3、抽查病历、组织专家评价组：张立平、孙宝霞、章世贵、马新美解朝永、侯俊岭、阚士锋
（七）后勤服务组
总调度：甘宜海
成员及分组：
1、水电管理检查组：
组长：张宏兵
成员：孙晋红、王思力、赵玉平
2、物资保障检查组：
组长：周传真
成员：孔令芹、苏华、孟祥华
3、后勤内查组：
组长：甘宜海
成员：李富军、李桂英
（八）器械组
组长：王煜
成员及分组：
1、外科、门诊科室检查组：徐军、孙永
2、内科、医技科室检查组：王志娟、郝培颖
（九）保卫组
组长：韩建忠
成员及分组：
1、消防安全检查组：屈冠宇、侯金玲、褚衍君、董永、郝开亮
2、危险品安全检查组：韩为、张倩倩、张鹏燕
五、被检查科室：全院各职能部门及临床医技等科室
六、检查时间
定于9月17日（下周一）下午4点召开三甲复审自查工作会议，各检查组全体人员参加。会后各组组长培训检查专家。2012年9月19日、20日、21日三天集中检查。
七、集合时间、地点
每天早8点由组长负责各组人员集合并点名，三甲办督导。
（三甲复审办）
