（第001期）

三甲复审办公室主办                  2011年4月15日

我院隆重召开迎接三级甲等医院

复审动员大会

4月1日下午，枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审动员大会在放射科四楼会议室隆重召开。医院领导班子全体成员及全院中层干部参加了会议。

副院长李体金主持会议。大会表彰了2010年度省、市医疗质量管理示范科室和院医保管理工作先进集体、院感工作先进集体；传达了枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作实施方案；院长、党委书记杨宗河同志分别与副院长李体金、赵晖、王凌、周波和各部室主要负责人签订了枣庄市立医院迎接三级甲等医院目标责任状；同时要求各部室主要负责同志与本部室全体员工签订责任状，做到层层签订，责任到人。

会上，三甲复审办公室副主任、医务部主任俞淑静同志代表三甲复审办公室，肾内科主任、内科第一党支部副书记王继军同志代表医疗质量管理组，大外科护士长、骨外科护士长王广玲同志代表护理质量管理组，后勤服务中心主任、后勤党支部书记甘宜海同志代表保障组和检验科主任徐力同志代表医技管理组作了表态发言。

最后，院长、党委书记杨宗河同志做了迎接三级甲等医院复审动员讲话。杨院长讲到，召开这次迎接三级甲等医院复审动员大会的目的，是动员全院干部职工把在多年工作中形成的求真务实、开拓创新、精诚团结、攻坚克难的伟大精神转化为迎接三甲医院复审的实际行动，促进全院上下形成高度共识、凝聚强大合力，共同为备战三甲复审操心出力、添砖加瓦。接下来，杨院长对全体干部职工提出了三点要求：一、统一思想，提高认识，居安思危，勇担重任。二、全员行动，全面推进，全力以赴，确保三甲。三、狠抓落实，加强督查，丢分问责，兑现奖惩。杨院长最后希望，让“三甲医院”这块牌子在我们这代人手中擦得更亮、挂得更牢！把市立医院建设得更加强大、更加美好！为我们身为市立医院人而感到更有尊严、更加骄傲！

李体金副院长就会议精神贯彻落实问题又做了重要强调，迎接三级甲等医院复审动员大会开的隆重、热烈，会场气氛肃穆、有序、反响强烈，全体干部职工进一步统一了思想，提高了认识，激发了工作热情。让我们进一步学习杨院长动员大会的重要讲话，居安思危，时不我待，勇担重任，完成使命。从现在开始就投入到迎接三甲复审的工作准备中去，增强紧迫感和责任感，以高度的责任心、团结拼搏的精神面貌和强有力的工作措施去完成历史赋予我们的神圣使命！

医 院 评 审 重 点 解 读

王吉善 张振伟

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同,在即将开展的医院评审工作中,评审的重点工作有如下特点:

强调公立医院的公益性。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范医疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。10项安全目标的内容：执行查对制度；执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全；临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

三甲复审2011年4月—2011年10月半年

月考核月调度内容

本月考核重点：制度建设

调度部室：全院各职能部室